2種麻醉維持方法下小兒苯磺順阿曲庫銨藥效學研究

許斌兵，柏林，葉茂#（.重慶醫科大學附屬兒童醫院麻醉科，重慶市40004；2.四川遂寧市中心醫院麻醉科，遂寧市 629000）

苯磺順阿曲庫銨為芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，20世紀90年代開始應用于臨床，因其肌松作用強、恢復快、無蓄積、無明顯組胺釋放、心血管反應小，在臨床上已經廣泛用于小兒。不同麻醉維持方法下成人苯磺順阿曲庫銨藥效學已有較多的研究，但兒童相關研究較少。本研究旨在觀察全憑靜脈、七氟醚靜吸復合2種麻醉維持方法下小兒苯磺順阿曲庫銨的藥效學，了解七氟醚（2.5%[1，2]）對小兒苯磺順阿曲庫銨肌松效應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5－8月，在重慶醫科大學附屬兒童醫院，接受擇期顏面、頸部手術（唇裂修復，腭裂修復，甲舌囊腫切除）患兒60例，年齡9個月～13歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，按麻醉維持方法分為2組：全憑靜脈組（T組）和七氟醚靜吸復合組（S組），每組各30例。所有患兒重要臟器功能正常，無神經肌肉傳導功能方面的疾病，無水電解質酸堿平衡失調，未用過對神經肌肉傳導功能有影響的藥物。

1.2 麻醉方法和肌松監測

1.2.1 麻醉方法。患兒術前均不用藥，入室時已留置靜脈針管，邁瑞監護儀PM900監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），Datex-Ohmeda S/5Aespire型麻醉機面罩吸氧氣。

麻醉誘導：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·kg－1、咪唑安定0.1 mg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1、舒芬太尼1 μg·kg－1誘導。麻醉維持：2組患兒均給予瑞芬太尼15 μg·kg－1·h－1、丙泊酚8 mg·kg－1·h－1微量泵注入，術畢停藥。S組在氣管內插管成功后，吸入1 MAC（最小肺泡內濃度）的七氟醚。S組術中七氟醚吸入時間為（66.94±27.67）min（27.92～128.93 min）。

全部患兒均行麻醉機機械控制呼吸，吸入氣氧濃度（FiO2）35%～40%，維持PETCO230～40 mmHg。術中所有患兒均給予保暖措施，維持肛溫在正常范圍，肌松監測方大魚際肌皮溫32～35℃。手術室室內溫度23～24℃。

1.2.2 肌松監測。患兒睫毛反射消失后，采用Organon公司生產的TOF-Watch SX加速度肌松監測儀監測拇內收肌的肌顫搐變化。在一側前臂尺側近腕部尺神經的兩側安放電極，加速度換能器固定在拇指腹側，溫度傳感器監測掌內側大魚際體表溫度，小夾板固定同側上肢前臂、手掌、除拇指外其余四指及腕、肘關節，保證拇指活動不受影響。啟動TOF-Watch SX的校正按鈕進行肌松校正，當單刺激（刺激頻率0.1 Hz，刺激脈寬為200 μs，刺激電流50 mA）引起的肌顫搐（T1）高度穩定為100%3 min后，5 s內單次靜脈注入苯磺順阿曲庫銨（東英（江蘇）藥業有限公司生產，批號：20091201）0.15 mg·kg－1（3ED95，其中ED95是指95%的有效藥物劑量）；T1降至4%時，行氣管內插管，不用肌松拮抗藥，讓肌松自然恢復；當T1恢復25%時，改用4個成串刺激（TOF）監測。

記錄起效時間（苯磺順阿曲庫銨注射畢至T1達最大抑制的時間，Tonset）、最大效應持續時間（T1最大抑制持續的時間，DURp）、臨床作用時間（注畢至T1恢復到25%的時間，DURc）、恢復指數（T1從25%恢復到75%的時間，RI）、體內作用時間（注畢至T1恢復到95%的時間，DURt）及TOFR（T4/T1，其中T4指4個成串刺激引起的第4個肌顫搐）恢復到90%的時間（注畢至T4/T1恢復到95%的時間，TOFR0.9）。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2組間年齡、性別、體重、肛溫、大魚際肌皮溫及手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。2組一般情況詳見表1。

表1 2組一般情況比較（±s，n＝30）Tab 1 Comparison of general information between two group（s±s， n＝30）

表1 2組一般情況比較（±s，n＝30）Tab 1 Comparison of general information between two group（s±s， n＝30）

指標年齡/歲S組4.22±3.06（0.75～12.92）16/14 16.30±7.04 36.73±0.30 33.68±0.72 62.73±26.98（25～120）性別（男/女）體重/kg肛溫/℃大魚際肌皮溫/℃手術時間/min T組4.50±2.34（0.75～10.50）15/15 18.02±6.28 36.87±0.24 33.62±1.33 59.63±24.55（28～118）

2.2 藥效參數

2組起效時間差異無統計學意義（P＞0.05）。S組最大效應持續時間、臨床作用時間、恢復指數、體內作用時間和TOFR0.9時間均顯著長于T組（P＜0.05），見表2。

表2 2組藥效參數比較（±s，n＝30）Tab 2 Comparison of pharmacodynamic parameters between two group（s±s， n＝30）

表2 2組藥效參數比較（±s，n＝30）Tab 2 Comparison of pharmacodynamic parameters between two group（s±s， n＝30）

與T組比較：＊P＜0.05vs.T group：＊P＜0.05

參數Tonset/min DURp/min DURc/min RI/min DURt/min TOFR0.9/min S組2.96±0.73 41.48±11.46＊57.65±12.47＊11.30±4.85＊74.90±17.86＊83.03±19.00＊T組2.87±0.61 29.76±5.42 41.66±6.61 8.94±2.71 55.35±9.54 58.23±9.19

3 討論

本研究觀察了全憑靜脈、七氟醚靜吸復合2種麻醉維持方法下小兒苯磺順阿曲庫銨的藥效學，以及七氟醚對小兒苯磺順阿曲庫銨肌松效應的影響。

靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.15 mg·kg－1，小兒1.71～4.5 min起效[3～6]。本研究顯示，Tonset約為3 min。一氧化二氮（N2O）靜吸復合麻醉維持時，DURp為28.6～36.2 min，DURc為36～43.3 min，RI為 9.1～11.7 min，DURt為 55～64.8 min[4，7]；1%七氟醚靜吸復合麻醉維持時，DURp為26.5～35.8 min，RI為11.5～12 min，DURt為62.5～72.6 min[3]；N2O-2%七氟醚靜吸復合麻醉維持時，DURc為47.4 min，RI為14.4 min，DURt為67.1 min[6]。本研究顯示，七氟醚靜吸復合麻醉維持時DURp、DURc、RI、DURt、TOFR0.9較全憑靜脈麻醉維持時分別延長1.39、1.38、1.26、1.35、1.43倍。

七氟醚能顯著增強苯磺順阿曲庫銨的神經肌肉阻滯作用，明顯影響苯磺順阿曲庫銨的量效和時效，且增效作用與七氟醚吸入的濃度、時間相關。同一千克體重劑量下，2～8歲小兒術中吸入七氟醚維持麻醉時，DURc、RI和DURt均較未用七氟醚維持的15～50個月小兒延長[6，7]。有實驗證明[8]，雖然七氟醚單獨阻滯肌肉型乙酰膽堿受體所需的水相濃度較高，但可通過協同作用，明顯增強臨床劑量范圍內非去極化肌松藥的抑制效應。維持七氟醚呼氣末濃度1.5～2 MAC 10～15 min，成人苯磺順阿曲庫銨ED95可降至 32 μg·kg－1，增效 1.35～1.4倍[9，10]。成人采用1.3 MAC七氟醚維持麻醉（吸入時間平均83 min），維持術中T1抑制90%，苯磺順阿曲庫銨的有效治療輸注速度（ETI）較丙泊酚維持麻醉時減少41%[11]。

王志[12]研究表明，成人維持七氟醚呼氣末濃度1%、1.5%35 min，不影響苯磺順阿曲庫銨起效時間，而維持呼氣末濃度在2%則明顯縮短起效時間，術中維持呼氣末濃度在此3個水平，苯磺順阿曲庫銨（0.15 mg·kg－1）DURc、DURt和RI均較丙泊酚維持麻醉組明顯延長。艾春雨等[13]報道，成人單次3ED95苯磺順阿曲庫銨誘導肌松后吸入七氟醚，維持呼氣末濃度1.3%，與丙泊酚維持麻醉組比較，DURp無明顯延長，TOFR恢復到25%、75%、90%，RI均明顯延長。馮紅斌等[14]研究表明，七氟醚可增強苯磺順阿曲庫銨在成人的肌松作用，且這種強化作用有明顯的時間依賴性，隨1 MAC七氟醚吸入時間的延長，維持相同的神經肌肉阻滯所需的苯磺順阿曲庫銨輸注速率減慢，其效應在吸入七氟醚90 min后達到最大。曹臨波等[15]認為，1～1.3 MAC七氟醚對苯磺順阿曲庫銨的增效作用，大約在吸入后45～60 min左右達到頂點。本研究顯示，小兒1 MAC七氟醚吸入時間達66.9 min，對苯磺順阿曲庫銨有增效作用，肌松恢復時間延長約1.4倍，且可引起苯磺順阿曲庫銨自然恢復延遲。

綜上所述，七氟醚吸入可增強小兒苯磺順阿曲庫銨的肌松效應，延長恢復時間，吸入時間達66.9 min，可使苯磺順阿曲庫銨自然恢復延遲。臨床上，長時間吸入七氟醚的手術患兒，應加強肌松監測。

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