藥學(xué)服務(wù)對(duì)惡性腫瘤患者藥物治療安全性、依從性的影響Δ

方英立，張舒，王耀，王秀問(wèn)（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南市5001；.山東大學(xué)威海校區(qū)海洋學(xué)院，威海市 6409；.山東大學(xué)藥學(xué)院，濟(jì)南市 5001）

藥物是治療惡性腫瘤的重要手段之一，可以延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期、疾病進(jìn)展時(shí)間或總生存期。但抗腫瘤藥治療為多周期治療模式，藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率高、癥狀嚴(yán)重，且患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重影響患者治療的安全性、依從性[1～3]。2005年始隨著我國(guó)臨床藥師培訓(xùn)及臨床藥師制試點(diǎn)工作的開(kāi)展，臨床藥師在保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)方面的作用逐漸得以體現(xiàn)[4～6]。為了解我院臨床藥師工作對(duì)腫瘤患者藥物治療安全性、依從性的影響，筆者對(duì)2008年7月1日－2010年6月30日期間，在腫瘤內(nèi)科病房住院的部分腫瘤患者藥物治療狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡10～76歲，經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)患有惡性腫瘤（病種不限），體力狀況（KPS）評(píng)分60～100分，采用抗腫瘤藥為主的綜合治療策略，預(yù)計(jì)生存時(shí)間不少于3個(gè)月，表述清楚，思維正常，無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙。

1.2 研究對(duì)象

2008年7月1日－2010年6月30日在腫瘤內(nèi)科病房住院、符合條件的部分腫瘤患者，使用Excel程序按1∶1將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，均接受醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)；試驗(yàn)組患者及其家屬、主管醫(yī)護(hù)人員同時(shí)接受至少3個(gè)月臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)。采取患者自愿加入的原則，試驗(yàn)組共調(diào)查229人，有224位患者同意入組；對(duì)照組患者224位，臨床藥師不參與其治療過(guò)程，不提供藥學(xué)服務(wù)。

1.3 研究方法

填寫(xiě)觀察表，包括患者姓名、性別、年齡、受教育程度、住院號(hào)、付費(fèi)方式、KPS評(píng)分、臨床診斷，記錄患者每次入院及出院時(shí)間、應(yīng)用抗腫瘤藥治療時(shí)間、藥物名稱(chēng)及用法用量、治療次數(shù)、ADR等，并記錄患者治療依從性差的緣由。對(duì)患者身體狀況、治療效果、治療時(shí)間依從性、應(yīng)用藥物依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)患者治療期間出現(xiàn)的ADR進(jìn)行評(píng)價(jià)。

臨床藥師給予試驗(yàn)組患者全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥指導(dǎo)（包括住院期間、出院后）。主要工作包括：參與患者治療方案的制訂及藥物調(diào)整，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題；監(jiān)測(cè)ADR，對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重ADR的患者給予密切關(guān)注，并提醒主管醫(yī)護(hù)人員給予合理治療；向患者和/或其家屬講解相關(guān)疾病治療進(jìn)展及治療方案選擇的依據(jù)，使其全面了解疾病治療概況；告知患者在藥物治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防、治療策略；對(duì)需要長(zhǎng)期應(yīng)用藥物者建立定期隨訪檔案，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用藥物等。

1.4 依從性、安全性評(píng)價(jià)方法

患者依從性為治療時(shí)間依從性與應(yīng)用藥物依從性的均值。參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，均值≥80%者為依從性好，否則為依從性差。治療時(shí)間依從性的計(jì)算方法為：患者接受診療的間隔時(shí)間及次數(shù)分別與醫(yī)囑診療間隔時(shí)間及次數(shù)的比值的均值；應(yīng)用藥物依從性的計(jì)算方法為：患者實(shí)際用藥品種、用藥次數(shù)分別與醫(yī)師處方藥物品種、用藥次數(shù)相符程度的均值。參考美國(guó)國(guó)家癌癥研究所-常見(jiàn)毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC）3.0版，評(píng)價(jià)患者藥物治療的安全性，其中Ⅲ、Ⅳ度不良反應(yīng)為嚴(yán)重ADR。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS16.0軟件包對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 依從性的影響

2組患者的性別、年齡、受教育程度、付費(fèi)方式、KPS評(píng)分、臨床診斷、治療方案選擇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每周期治療間隔時(shí)間主要包括2周、3周治療方式。應(yīng)用2周化療方案者臨床診斷主要為大腸癌（結(jié)、直腸癌）、胃癌，應(yīng)用藥物主要為氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣、奧沙利鉑或伊立替康；應(yīng)用3周化療方案者臨床診斷主要為肺癌、乳腺癌、胃癌等，應(yīng)用藥物主要為順鉑聯(lián)合吉西他濱或多西他賽或紫杉醇或長(zhǎng)春瑞濱或依托泊苷，以及多西他賽聯(lián)合表柔比星或環(huán)磷酰胺或氟尿嘧啶類(lèi)藥等。2組基本信息見(jiàn)表1，2組依從性比較見(jiàn)表2。

表1 2組基本信息Tab 1 General information of patients in two groups

表2 2組依從性比較Tab 2 Comparison of the compliance of patients between two groups

患者治療依從性與年齡、性別、付費(fèi)方式、KPS評(píng)分、臨床診斷無(wú)相關(guān)性；與受教育程度、治療間隔時(shí)間以及患者對(duì)疾病或治療的認(rèn)知有一定關(guān)系，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者治療依從性差的主要原因?yàn)椋夯颊邞?yīng)用抗腫瘤藥后出現(xiàn)身體不適，自行延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間或終止治療，占依從性差者45.2%（61/135）；患者在院外休息期間未按醫(yī)囑要求檢查血常規(guī)，再次入院后因發(fā)現(xiàn)骨髓抑制，致使抗腫瘤藥不能按時(shí)應(yīng)用，占依從性差者38.5%（52/135）；藥物性肝損傷患者，自行停用降酶保肝藥，致肝損傷加重，影響下周期治療，占依從性差者26.7%（36/135）；患者不清楚疾病情況或每周期治療間隔時(shí)間、治療周期，主觀上根據(jù)個(gè)人意愿確定再次返院時(shí)間或治療周期，占依從性差者16.3%（22/135）；同時(shí)患有多種疾病的患者擔(dān)心原來(lái)應(yīng)用的藥物與抗腫瘤藥之間存在相互作用，自行停藥，占依從性差者6.7%（9/135）；因家庭經(jīng)濟(jì)困難，不能遵醫(yī)囑接受治療，占依從性差者5.2%（7/135）等等。

2.2 安全性的影響

消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘）、骨髓抑制（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白降低）、肝損傷（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素升高）、神經(jīng)毒性（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、情緒異常）、脫發(fā)以及其他不良反應(yīng)（主要包括過(guò)敏反應(yīng)、局部疼痛、指（或趾）甲變化、疲勞、心功能異常等）為抗腫瘤藥常見(jiàn)毒副作用，具體情況見(jiàn)表3，其中總ADR構(gòu)成比、嚴(yán)重ADR構(gòu)成比均為發(fā)生相關(guān)ADR患者數(shù)量與試驗(yàn)組或?qū)φ战M患者總數(shù)的比值。

表3 2組不良反應(yīng)比較Tab 3 Comparison of the adverse drug reactions between two groups

3 討論

試驗(yàn)組患者治療依從性明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），表明通過(guò)臨床藥師參與患者治療過(guò)程，提供全方位藥學(xué)服務(wù)，使患者依從性明顯升高。應(yīng)用3周方案治療者，試驗(yàn)組依從性好者所占的構(gòu)成比高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；應(yīng)用2周方案治療者，試驗(yàn)組患者依從性明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），表明藥學(xué)服務(wù)可以顯著提高短周期治療患者依從性。患者治療期間均出現(xiàn)1種或多種不良反應(yīng)，其中25%以上患者癥狀嚴(yán)重，與患者依從性差主要原因一致，表明減輕或避免抗腫瘤藥不良反應(yīng)是提高患者治療依從性的主要手段之一。

試驗(yàn)組、對(duì)照組患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的構(gòu)成比相似，與抗腫瘤藥作用特點(diǎn)有關(guān)。對(duì)照組患者出現(xiàn)嚴(yán)重消化道癥狀、骨髓抑制、Ⅰ度以上肝損傷及其他嚴(yán)重ADR的構(gòu)成比較試驗(yàn)組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明通過(guò)臨床藥師參與患者藥物治療過(guò)程，為患者及其主管醫(yī)護(hù)人員提供全方位藥學(xué)服務(wù)，可以及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題，避免或減少了嚴(yán)重ADR的發(fā)生，一定程度上規(guī)避了藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)毒性為奧沙利鉑、多西他賽、紫杉醇等藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)，患者治療期間出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)功能異常主要與應(yīng)用上述藥物有關(guān)，但多數(shù)患者停藥后癥狀可以逐漸恢復(fù)。對(duì)照組較試驗(yàn)組患者神經(jīng)毒性的發(fā)生率低，與對(duì)照組部分患者接受抗腫瘤藥治療周期數(shù)少、治療間隔時(shí)間長(zhǎng)有一定關(guān)系。

試驗(yàn)組有97.8%的患者同意接受藥學(xué)服務(wù)，表明臨床藥師工作已得到多數(shù)住院腫瘤患者的認(rèn)可。臨床藥師通過(guò)參與患者治療過(guò)程，與患者及其家屬交流溝通，可以全面掌握患者及其家屬對(duì)疾病治療的態(tài)度、認(rèn)識(shí)，并適時(shí)給予正確引導(dǎo)；幫助患者全面了解疾病治療狀況，可以端正患者理性對(duì)待疾病的態(tài)度；通過(guò)講解藥物作用特點(diǎn)、用法用量、注意事項(xiàng)等，增進(jìn)患者對(duì)應(yīng)用藥物的認(rèn)識(shí)與了解；通過(guò)講解治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及預(yù)防和治療策略，消除患者對(duì)藥物治療的恐懼，使其能主動(dòng)配合治療，減輕或避免了ADR的發(fā)生，提高了患者治療依從性；對(duì)需要長(zhǎng)期服用藥物者通過(guò)定期隨訪，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用藥物，保證了患者藥物治療的安全、有效。

試驗(yàn)組仍有25.0%患者依從性差，說(shuō)明臨床藥師工作力度需要進(jìn)一步加強(qiáng)，藥學(xué)服務(wù)水平有待提高。相信隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的正式執(zhí)行，臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員一道，在保障患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)等方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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