糖尿病患者用藥依從性綜合干預及效果評價

聶建軍（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院，南陽市 473058）

糖尿病已成為最不發達國家發病率增長速度最快的慢性病，全球至少5%的死者死因與糖尿病有關[1]。我國目前有4 000萬糖尿病患者[2]，其發病率還在逐年增高，另有相同數目的糖耐量損害（糖尿病前期）人群，是僅次于印度的世界第二糖尿病大國[1]。糖尿病需終身用藥，要求患者對用藥有良好的依從性才能控制病情，延緩并發癥的發生，提高其生活質量。目前，國內對糖尿病患者的依從性研究報道[3～5]多集中在影響依從性的因素方面，而對于患者依從性的干預研究報道較少。本文擬從健康教育、行為干預、醫患溝通、患者參與、社會支持[6]、加強藥學服務[7]等方面進行全方位的綜合干預，為提高糖尿病患者的用藥依從性提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2009年1－2月確診為糖尿病且在就診前進行藥物治療時間≥1個月、無并患疾病、初中以上文化程度、已婚的糖尿病患者，按入院先后順序依照隨機數字進行分組，分為對照組（DM-a）、患者干預組（DM-b）、患者和家屬干預組（DM-c）。試驗中有部分患者脫落，最終符合納入標準且全程參與試驗的DM-a 27例、DM-b 23例、DM-c 25例。各試驗組間年齡、性別、對家庭收入滿意度、病程無統計學意義（P＞0.05）。試驗前3組空腹血糖（PPG）組間無差別。糖尿病根據世界衛生組織診斷標準：隨機血糖≥11.1 mmol·L－1或PPG≥7.0 mmol·L－1或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中 2 h血糖（PG）≥11.l mmol·L－1。

1.2 方法

DM-a僅進行常規治療，DM-b在進行常規治療的同時對患者本人進行綜合干預，DM-c在進行常規治療的同時對患者本人和家屬進行綜合干預。在自愿的基礎上，對干預組患者在第1次就診時就對患者或/和家屬實施綜合干預，在就診后10周、1年進行復診或回訪，并進行用藥依從性調查。綜合干預措施根據文獻中經Logistic回歸得出的影響糖尿病患者用藥依從性的因素而制定。

1.3 綜合干預措施

在疾病條件允許的情況下，在治療方案中減少藥物品種數、降低用藥頻次；發放宣傳材料，進行健康教育，讓患者認識自己的疾病，提高患者對自己疾病的重視程度，慎重對待社區藥店的促銷和宣傳；進行用藥知識的宣傳教育，使患者更加了解自己所用藥品的相關知識；加強藥學服務，提高藥品標示率，延長藥品調配時間，做好用藥交代；加強醫患交流，增強患者對醫護人員的信心；調動患者積極性，讓患者參與治療方案的制訂過程；加強患者家人、朋友等對患者的關懷等。

1.4 依從性判定標準

用藥依從性判定采用5個問題的量表考察慢性病患者用藥依從性。5個問題是：（1）您能否按照醫師要求的次數服藥？（2）您能否按照醫師要求的量服藥？（3）您能否按照醫師要求的時間服藥？（4）自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫師的要求長期服藥從不間斷？（5）自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫師的要求服藥從不擅自增加藥品品種或減少品種？備選項為：a.根本做不到；b.偶爾做得到；c.基本做得到；d.完全做得到。采取賦分制（根本做不到得1分，偶爾做得到得2分，基本做得到得3分，完全做得到得4分）定量測評。總分≥15分判定為依從性佳，否則為依從性不佳；如果有1項為“根本做不到”或2項為“偶爾做得到”，即使總分≥15分也要判定為依從性不佳。

1.5 數據處理

計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。用SPSS 14.0軟件包進行統計學處理。

2 結果

2.1 綜合干預不同階段患者用藥依從性調查

綜合干預不同階段患者用藥依從性組間比較見表1。

表1 綜合干預不同階段患者用藥依從性組間比較Tab 1 Comparison of medication compliance among those groups in different phases of treatment

由表1可見，在綜合干預前，對照組及各試驗組間用藥依從性比較無統計學意義；在綜合干預后10周，各試驗組間用藥依從率比對照組顯著提高，對患者和家屬進行綜合干預的試驗組用藥依從率均較單純對患者實施干預的試驗組也要高；在綜合干預后1年，各試驗組用藥依從率仍然顯著高于對照組，對患者和家屬進行綜合干預的試驗組用藥依從率也仍比單純對患者實施干預的試驗組高，但干預后1年各試驗組的用藥依從率比干預10周后有所下降。

2.2 綜合干預不同階段患者的血糖控制比較

綜合干預的不同階段患者血糖控制比較見表2。

表2 綜合干預的不同階段患者血糖控制比較（±s，mmol·L－1）Tab 2 Comparison of blood glucose control among those groups in different phases of treatmen（t±s， mmol·L－1）

表2 綜合干預的不同階段患者血糖控制比較（±s，mmol·L－1）Tab 2 Comparison of blood glucose control among those groups in different phases of treatmen（t±s， mmol·L－1）

組別DM-a DM-b DM-c F P 0.152 4 0.000 0 0.000 0樣本量/n 27 23 26干預前＊8.3±2.1 8.1±1.9 8.2±1.7干預后10周＊＊7.5±1.5 4.5±1.3 4.0±1.0干預后1年＊＊＊7.9±1.3 5.0±0.9 4.5±1.1 1.93 42.95 80.90

＊F＝0.07，P＝0.934 1；＊＊F＝4.01，P＝0.022 3；＊＊＊F＝76.28，P＝0.000 0

由表2可見，各試驗組在綜合干預前和綜合干預后不同階段的患者平均血糖比較差異有統計學意義，提示干預措施能顯著影響患者血糖；DM-a、DM-b、DM-c 3組在干預后10周、1年患者平均血糖組間比較差異均有統計學意義，提示不同的干預措施對患者血糖有顯著影響。

2.3 綜合干預的不同階段患者用藥依從性組內比較

綜合干預的不同階段患者用藥依從性組內比較見表3。

由表3可見，干預前與干預后10周、干預前與干預后1年的用藥依從率組內比較差異有統計學意義，說明綜合干預措施得力有效；干預后10周與干預后1年的用藥依從率組內比較差異無統計學意義，說明綜合干預措施在1年內，其效果隨著時間的推移而逐漸弱化的作用不明顯。

表3 綜合干預的不同階段患者用藥依從性組內比較Tab 3 Comparison of medication compliance among different phases of treatment

3 討論

本研究中，對試驗組和DM-a間的年齡、性別、對家庭收入滿意度、病程作均衡性檢驗均無差異，可排除年齡、性別、對家庭收入的滿意度、病程等因素對研究結果的干擾。

通過對各試驗組在干預不同階段的患者用藥依從性的比較分析顯示，在綜合干預實施后10周和1年，對患者和家屬及親屬朋友進行綜合干預的試驗組依從率均較單純對患者實施干預的試驗組要高，提示患者家屬在提高患者用藥依從性方面發揮著重要作用。干預后1年各試驗組的用藥依從率與綜合干預后10周比較雖無統計學意義，但均有不同程度的小幅度下降，提示隨著時間的推移，綜合干預作用存在一定程度的弱化。鄭亞光[8]對85例糖尿病患者進行個體化、系統化、多方面的干預教育后，隨訪15個月的結果顯示，干預效果隨時間的延長會逐漸弱化，組內比較差異有統計學意義。所以需要定期對糖尿病患者實行綜合干預，這對持續提高或維持患者的用藥依從性有著重要作用。

良好的患者用藥依從性是合理用藥的一個重要標準，可增強藥物療效和促進疾病轉歸，尤其在治療方案有效的情況下，患者用藥依從性就成為影響療效的決定性因素[9]。但目前無論是國內還是國外，不依從用藥是一種普遍現象。而糖尿病需要長期服藥控制血糖，血糖達標對糖尿病患者的轉歸及預后有著非常重要的意義，其用藥依從性差是糖尿病患者血糖控制不佳的重要因素。如何提高糖尿病患者用藥依從性，則顯得很重要。提高糖尿病患者用藥依從性的方法有很多種，目前國內研究多集中于對患者的認知干預和行為干預，干預效果評價有使用依從性量表的，也有從與糖尿病依從性有關的具體指標方面評價。采用后一種評價方法的，由于目前尚無統一的指標，各研究間不易進行橫向比較。梁嬋波等[10]從護理學的角度采取“護士-家庭-社會”綜合干預措施進行研究，采用依從性量表的方法評定患者用藥依從性，6個月后患者的用藥依從性為60.6%，而非干預組僅為33.8%，患者血糖達標率為75.5%，但該研究對患者的干預措施較簡單，仍然屬于教育干預的范疇。楊韻歆等[11]采取健康教育、加強醫患溝通、對患者家屬宣教、強化護理措施等干預辦法對80例糖尿病患者實施干預后，用藥依從率由55%提高到72%。本研究中試驗組患者在干預后依從率均高于以上兩者。徐會萍等[12]對患者本人進行認知干預、心理干預、行為干預并隨訪1年，患者的按時檢查、飲食控制、藥物治療、自我監測及戒煙戒酒等依從性指標均有顯著提高，血糖指標也得到有效控制。曾利琴等[13]對家庭功能在提高糖尿病患者用藥依從性作用的研究表明，良好的家庭關系對提高糖尿病患者用藥依從性有著非常重要的作用，馬金秀等[14]對農村患者的研究也得到此結論。總之，對糖尿病患者用藥依從性采取簡單干預措施的效果不及全面、綜合干預措施，單純對患者進行干預的不及對患者、家屬及社區進行干預的效果好。

本研究采用干預措施既包括對患者本人，也包括對患者的家庭及親朋好友的干預；既包括認知方面，也包括心理和行為方面的干預；既有患者及其家屬、親朋好友的參與，也有包括醫師、護士、藥師的參與。所采用的是全方位的綜合干預措施，可以為提高糖尿病患者，甚至其他慢性病患者用藥依從性干預提供一些新的思路和措施。

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[2] 中華醫學會糖尿病學分會糖尿病并發癥調查組.全國住院糖尿病患者慢性并發癥及其相關危險因素10年回顧性調查分析[J].中國糖尿病雜志，2003，11（4）：232.

[3] 韋 勁.糖尿病患者不同人群用藥依從性調查分析[J].藥物流行病學雜志，2005，14（2）：89.

[4] 徐淑華.影響老年糖尿病患者用藥依從性原因及護理[J].醫學論壇雜志，2004，25（1）：71.

[5] 路孝琴，任振勇，甕學清.北京方莊社區全科醫療門診糖尿病患者依從性及其與病情控制間的關系[J].中國全科醫學，2004，7（12）：884.

[6] 沈愛宗，陳飛虎，張善堂，等.美國慢性疾病藥物治療的依從性研究[J].國外醫學-社會醫學分冊，2004，21（4）：155.

[7] 王 波，穆紅光，郭代紅，等.臨床藥師在糖尿病患者綜合治療中的作用探討[J].中國藥房，2010，21（22）：2 109.

[8] 鄭亞光.個體化糖尿病教育干預及其效果評價[D].北京：中國人民解放軍總醫院碩士學位論文，2005：13.

[9] 張新平，鄭明節，袁 帥.患者用藥依從性及其影響因素分析[J].中國藥房，2006，17（10）：791.

[10] 梁嬋波，黃健寧，黃彩顏.聯合干預模式對2型糖尿病患者藥物治療依從性的影響[J].護理實踐與研究，2003，20（10）：12.

[11] 楊韻歆，關琴芳.2型糖尿病患者藥物治療失依從行為原因分析及護理干預[J].護士進修雜志，2008，23（18）：1 703.

[12] 徐會萍，鄭玉梅，劉敬珍.綜合護理干預對老年糖尿病患者的影響[J].護理實踐與研究，2006，3（5）：6.

[13] 曾利琴，邱錦藝，趙志均.糖尿病患者家庭功能對其遵醫治療依從性影響的調查[J].中日友好醫院學報，2006，20（1）：58.

[14] 馬金秀，陳運香.家庭強化教育對農村糖尿病患者治療依從性的影響[J].護理學雜志，2009，24（17）：80.