椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉相關(guān)死亡病例分析

曹蓉，楊麗瓊

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院：1.麻醉科；2.保健科，四川 成都 610091）

降低孕產(chǎn)婦死亡率是我國(guó)政府和醫(yī)務(wù)工作者不斷努力的目標(biāo)。在孕產(chǎn)婦死亡原因中，麻醉因素在發(fā)達(dá)國(guó)家居第6位［1］，國(guó)內(nèi)報(bào)道排在第5位［2］。我們對(duì)國(guó)內(nèi)因椎管內(nèi)麻醉原因致孕產(chǎn)婦死亡病例進(jìn)行回顧分析，結(jié)合成都地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡病例資料，從中找出可以避免的危害因素，并提出改進(jìn)措施，以期減少麻醉意外，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2002－2011年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)公開報(bào)道和成都地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審病例中因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或（和）硬膜外腔阻滯麻醉引起剖宮產(chǎn)死亡的病例6例［3－5］，來源地包括黑龍江、河南、安徽、四川，醫(yī)院級(jí)別主要為縣級(jí)醫(yī)院或婦幼保健院。

1.2 方法

對(duì)孕產(chǎn)婦一般情況和麻醉過程各環(huán)節(jié)情況進(jìn)行逐項(xiàng)分析，尋找出共性或規(guī)律。項(xiàng)目包括年齡、子宮情況、麻醉方式、麻醉藥物種類及用量、危象出現(xiàn)時(shí)間及主要臨床表現(xiàn)、尸檢報(bào)告。

2 結(jié)果

2例病例缺少年齡報(bào)道，其余病例年齡24－35歲；2例為瘢痕子宮；1例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，4例硬膜外腔阻滯麻醉，1例硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉者中1例使用地卡因，1例使用布比卡因，硬膜外腔阻滯麻醉者使用利多卡因和羅哌卡因；局麻藥用量：4例硬膜外腔阻滯麻醉中2例出現(xiàn)于給3～5mL試探劑量后，2例出現(xiàn)于給足量13～15mL后；1例麻醉危象出現(xiàn)時(shí)間在給予硬膜外腔阻滯麻醉試探劑量后約3～5min，1例給予地卡因麻醉藥后5min，1例硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉出現(xiàn)于推注藥后10min左右，1例約20min，2例出現(xiàn)于推藥后50～55min；主要臨床表現(xiàn)為呼吸抑制，血壓、心率下降，隨之意識(shí)消失，呼吸、心跳停止；2例死亡病例未做尸檢，其余4例硬膜外腔阻滯麻醉者均做尸檢，其中3例發(fā)現(xiàn)硬膜有裂傷，腦脊液外滲；另1例為瘢痕子宮，尸檢報(bào)告腰段脊髓切面均未見出血，肺泡壁毛細(xì)血管有羊水中細(xì)胞成分和微血栓，不排除羊水栓塞，未提及檢查穿刺點(diǎn)附近硬膜有無破損。死亡病例基本情況詳見表1。

表1 椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉相關(guān)死亡病例基本情況Tab.1 General informations of 6intraspinal anesthesia－related death cases

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉在無禁忌的情況下首選椎管內(nèi)麻醉，從最初的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉，發(fā)展到現(xiàn)在很多醫(yī)院采用的硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉［6，7］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)較好的麻醉選擇，但因?yàn)槭中g(shù)后頭疼發(fā)生率高限制其應(yīng)用。硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷，特別是針內(nèi)針的出現(xiàn)大大減少手術(shù)后頭疼的發(fā)生率［8］。針內(nèi)針可以直接將腰麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，避免了硬膜外麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊髓麻醉。但無論怎樣，椎管內(nèi)麻醉要求操作者有著嫻熟的穿刺技術(shù)。本組中1例病例使用地卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，翻身后麻醉平面異常升高而未能控制，5min后呼吸心跳停止。分析其原因，推測(cè)與操作者對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉欠熟練，也可能與麻醉藥比重配制不當(dāng)有關(guān)［9］。1例病例行雙點(diǎn)穿刺的硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉，先行硬膜外穿刺，給予2%利多卡因5mL，緊接著蛛網(wǎng)膜下腔給予布比卡因12mg，10min后該病例出現(xiàn)呼吸抑制，心率、血壓下降，繼之意識(shí)消失，呼吸、心跳停止，遺憾的是，該病例未進(jìn)行尸檢。我們分析其原因可能為利多卡因誤注入硬膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉平面因此可能出現(xiàn)異常廣泛，產(chǎn)生類似全脊髓麻醉的效果，再加上蛛網(wǎng)膜下腔給予布比卡因12mg對(duì)于孕產(chǎn)婦也屬用量偏大，如果此時(shí)加上仰臥位低血壓，很容易循環(huán)失代償而出現(xiàn)意外。

4例硬膜外腔阻滯麻醉中3例尸檢報(bào)告證實(shí)硬膜有損傷，另1例為瘢痕子宮，有過椎管內(nèi)麻醉史，雖無尸檢報(bào)告未提及檢查穿刺點(diǎn)附近硬膜有無破損，但不排除由于硬膜外腔的粘連或多次穿刺導(dǎo)致硬膜細(xì)微損傷，病例因此在給藥后近1h才出現(xiàn)異常廣泛阻滯［10］。此例病例尸檢報(bào)告肺泡壁毛細(xì)血管有羊水中細(xì)胞成分和微血栓，不排除羊水栓塞。羊水栓塞病例除非大的肺動(dòng)脈梗塞出現(xiàn)突然的呼吸、心跳停止，典型表現(xiàn)應(yīng)該是先有肺動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致的循環(huán)抑制和通氣血流比失調(diào)引起呼吸急促、低氧血癥，繼之出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血等，有一個(gè)發(fā)展過程。而全脊髓麻醉主要表現(xiàn)為呼吸抑制和血管擴(kuò)張引起的血壓下降，處理不及時(shí)就可能發(fā)生呼吸、心跳停止。如果此時(shí)胎兒尚未娩出，搶救時(shí)需注意使子宮左移，并且爭(zhēng)取在5min之內(nèi)取出胎兒［11］。

總結(jié)本組病例，我們認(rèn)為，硬膜外給藥可能出現(xiàn)意料之外的硬膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，硬膜外麻醉導(dǎo)致的全脊髓麻醉發(fā)生有早有晚。在麻醉過程中，除了操作仔細(xì)、密切觀察外，建議在剖宮產(chǎn)試探量時(shí)不超過3mL，在試好麻醉平面后才能分次加入后續(xù)藥量。由于孕婦代謝高，心肺等臟器負(fù)擔(dān)重，儲(chǔ)備降低，且有胎兒在腹中，出現(xiàn)意外后搶救難度大，因此事先要準(zhǔn)備好急救藥品和物品，爭(zhēng)取時(shí)間，才能提高搶救成功率。

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［11］Samclel CH產(chǎn)科麻醉實(shí)用指南［M］／／張友忠，榮鳳年，主譯.施奈德與萊文森產(chǎn)科麻醉學(xué).第4版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：746.