維持血液透析患者失眠狀況分析

楊超 駱家霞 陳釧霞 杭州市中醫院血液透析中心 杭州31000

失眠是維持性血液透析（MHD）患者最為常見的癥狀之一。改善MDH患者睡眠可提高患者的生活質量，提高生存率。為此，我們作了以下調查和研究。

1 資料與方法

1.1 調查對象 2010年6—7月期間選取本院血液透析中心進行規律透析治療患者180例，男92例，女 88例；年齡 25～90歲，平均（59.5±16.25）歲；透析齡6～233個月，中位數為39個月；透析劑量為12h/周。所有患者符合以下條件：透析＞3個月、病情穩定、規律透析。失眠診斷參照雅典大學醫學院睡眠研究組制作的阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）[1]，AIS 評分≥6 分被認為失眠[2]。

1.2 調查方法 記錄患者一般情況，包括性別、年齡、透析齡、透析劑量、高血壓、糖尿病情況?；颊弋斣屡R床指標，包括：干體重、血肌酐、尿素氮、Kt/V、血紅蛋白、鐵蛋白、鈣、磷、全段甲狀旁腺激素、白蛋白、高敏C-反應蛋白。

睡眠質量的調查采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[3]量表。包括：主觀睡眠質量（P1）、入睡時間（P2）、睡眠時間（P3）、習慣睡眠效應（P4）、睡眠紊亂（P5）、催眠藥物（P6）、日間功能（P7），總分＞5分為睡眠質量差。

1.3 統計學方法 采用JMP5.1統計軟件，計量資料以（±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗。兩獨立樣本率以比較采用χ2檢驗。部分指標行多因素相關分析（Spearman’s Rho）。 P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 一般狀況 AIS評分≥6分（失眠）患者71例，占39.44%，AIS評分＜6分（非失眠）患者109例。兩組患者一般情況中，除白蛋白、透析齡、年齡差異有統計學意義（P＜0.001），其余狀況（性別、高血壓、糖尿病）差異均無統計學意義，見表1。所有患者無應用激素和興奮劑藥物。

表1 兩組患者一般狀況分析 例（%）

2.2 患者睡眠質量 180例中PSQI＞5分患者90例（50%），其中失眠組71例。失眠組患者PSIQ分值均＞5分。兩組患者PSQI的7項評分差異均有統計學意義（P＜0.01）,見表2。

表2 兩組睡眠質量比較（±s）分

表2 兩組睡眠質量比較（±s）分

組 別失眠組非失眠組x2 P n/例71 109主觀睡眠質量 入睡時間 睡眠時間 習慣睡眠效應 睡眠紊亂 睡眠藥物 日間功能2.0±0.69 2.35±0.89 1.99±1.06 2.03±1.06 1.22±0.54 1.32±1.41 2.01±1.06 0.77±0.55 0.70±0.82 0.61±0.96 0.56±0.86 0.72±0.51 0.28±0.85 0.96±0.91 92.4 81.0 56.1 64.7 30.9 32.0 37.2＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組患者透析參數和生化指標比較 兩組年齡、透析齡差異有統計學意義（P＜0.05），干體重的差異無統計學意義,見表3。兩組生化指標中，白蛋白差異有統計學意義（P＜0.05）。血肌酐、尿素氮、Kt/V、血紅蛋白、血細胞比積、鐵蛋白、鉀、鈣、磷、全段甲狀旁腺激素、高敏C-反應蛋白差異均無統計學意義。

表3 兩組患者透析參數比較（±s）

表3 兩組患者透析參數比較（±s）

組別n/例年齡/歲透析齡/月干體重/kg白蛋白/（g/L）失眠組 71 62.26±16.27 60.70（6，210） 56.21 37.23±2.59非失眠組 109 57.68±16.05 46.45（6，198） 55.73 37.92±2.47 t 4.1717 3.8798 0.2248 4.3201 P 0.0411 0.0489 0.6354 0.0377

2.4 多因素相關分析（Spearman’s Rho） 以白蛋白、年齡、透析齡為自變量，ASI及PSQI為因變量行多因素相關分析（Spearman’s Rho），影響失眠及睡眠質量的正相關因素是年齡（Rho=0.1527，P=0.0408）、透析齡（Rho=0.1472，P=0.0486），負相關因素是白蛋白（Rho=-0.1554，P=0.0373）。

3 討論

近年來國外研究發現MHD患者存在不同程度的睡眠障礙，發生率為50%～80%[4]。失眠及睡眠障礙不僅導致健康相關生活質量（HRQoL）下降。還會導致心血管事件發生率增加，因此有效的評估和治療可能會改善患者的預后。

調查發現，我中心MHD患者的失眠率為39.44%。目前對MHD失眠的治療，主要有藥物治療和心理干預兩類方法。藥物治療能縮短入睡時間，提高睡眠效率和睡眠質量，而且起效快，但是催眠藥物都有耐受性和依賴性，不適宜長期應用于慢性失眠、腎功能不全的MHD患者。有研究者使用心理治療，結果發現心理干預只是輕微改善了MHP失眠患者的睡眠質量，其原因可能是MHD患者的睡眠問題多是繼發性的[5]。因此，我們要從失眠的相關因素上找對策。

國外有研究發現，PSQI總分與血紅蛋白之間存在明顯的相關關系，對MHD患者應用人重組促紅細胞生成素后，提高了患者的睡眠質量，但是否與白蛋白相關尚無定論。我們研究發現，MHD患者的失眠與白蛋白、年齡、透析齡有著密切關系，其中白蛋白是失眠的重要影響因素，與國內研究結果相同[6]。血清白蛋白不僅反映營養狀態和機體蛋白質的儲存，而且是決定HD患者預后的最主要因素之一[7]，但與失眠之間的關系還有待進一步研究。

國內調查還發現不寧腿綜合征是影響MHD患者失眠的顯著因素，鐵的缺乏和未被清除的部分中分子物質可能會影響睡眠[8]。本組不寧腿綜合征的發生率26.11%，雖然無統計學意義，但我們對不寧腿綜合征患者使用高通量透析后，不寧腿及失眠狀況都有較大的改善。

年齡和透析齡也是影響失眠的相關因素。年齡是造成失眠的一個重要因素，MHD患者睡普遍存在臥床時間多、入睡更困難、睡眠時間減少、睡眠質量差、睡眠中斷次數增加，這與老年人的睡眠問題相近。既往認為透析患者睡眠質量差的原因還與透析不充分及各種透析并發癥如：透析性骨病、皮膚瘙癢、透析相關性淀粉樣變等有關。隨著年齡的延長，毒素的蓄積和并發癥的出現也隨之增加。有研究通過改善透析的充分性，延長透析時間包括應用夜間透析，使患者的睡眠質量得到一定改善[9]。本次調查未發現透析充分性、血紅蛋白與失眠有關，但我們對部分失眠患者改用高通量透析，提高血流量，對血紅蛋白＜11g/dl的患者使用重組促紅細胞生成素，并及時補充鐵劑后，都收到一定療效。同時高通量透析對中分子毒素的清除率更高，減少了中分子中毒素的蓄積，也可能有益于透析年齡較長的失眠患者。

總之，目前國內外關于MHD患者的失眠問題研究主要集中在問卷調查上，對如何改善失眠，提高生活質量研究較少，有待我們進一步關注和解決。

[1]Soldatos CR,Dikeos DG,Paparrigop.ulos TJ.Athens Insomnia Scale:validation of an instrument based on ICD-10 criteria[J].J Psychosom Res,2000,48(6):555-560.

[2]Soldatos CR,Dikeos DG,Paparrigopoulos TJ.The diagnostic validity of the Athens Insonmia Scale[J].J Psychosom Res,2003,55(3):263-267.

[3]Buysse DJ.The Pittsburgh sleep quality index:A new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatric Research,1989,28(2):193-213.

[4]Iliescu EA,Goo H,McMurraayMH,etal.Quality of sleep and health-related,quality of life in heamodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2003,18(1):126-132.

[5]侯永梅，胡佩誠，梁燕萍，等.認知行為治療改善維持性血液透析患者失眠的療效[J].中國心理衛生雜志，2009,8（23）：538-542.

[6]杜曉霞，任孝鵬.維持性透析患者的失眠情況調查[J].中國血液凈化雜志，2006,12（5）：832-834.

[7]曹顏梅，許靜，謝萍.維持性血液透析患者的營養狀況評價及其影響因素[J].中國實用醫藥雜志，2007，12（6）：645-648.

[8]張瑩，劉俊，李蘭英，等.維持性血液透析患者失眠情況及其影響因素分析[J].中國血液凈化雜志，2007，12（6）：645-642.

[9]Hanly PJ,Gabor JY,Chan C,et al.Daytime sleep illness in patients with CRF:Impact of nocturnal hemodiaysis[J].Am J Kidney dis,2003,41(2):403-410.