大劑量氯磷定治療急性重度有機磷農藥中毒療效觀察

陳 樸 浙江省樂清市人民醫(yī)院ICU科 樂清 325600

有機磷農藥中毒是我國最常見的中毒性疾病之一，起病急，進展快，搶救不及時或措施不當，患者可在短期內迅速死亡。2007年2月—2010年4月對我院ICU收治的重度有機磷中毒患者給予大劑量氯磷定治療，并與常規(guī)治療方案進行對比研究，發(fā)現(xiàn)大劑量氯磷定治療有更好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

64例均符合“有機磷中毒診斷及分級標準”[1]的中重度有機磷中毒，排除心臟驟停、重度肝腎功能障礙、腦功能障礙、重度心肺功能障礙、14歲以下兒童、孕婦等。患者均為口服中毒，中毒后0.5～1.5h就診，均出現(xiàn)典型的重度有機磷中毒的臨床表現(xiàn)和呼吸衰竭，予氣管插管機械通氣。64例隨機分為治療組32例，男23例，女9例，平均年齡（45.3±10.5）歲；其中甲胺磷9例，氧化樂果3例，馬拉硫磷6例，敵敵畏12例，混合中毒2例；入院急診平均膽堿酯酶活性為（215±44）U/L；對照組32例，男20例，女12例，平均年齡（50.1±8.7）歲；甲胺磷12例，樂果1例，馬拉硫磷4例，敵敵畏14例，混合中毒1例，入院平均膽堿酯酶為（207±38）U/L。兩組患者年齡、性別、病情均具可比性。

2 治療方法

患者入院后立即給予反復洗胃，導瀉，氣管插管，機械通氣，對癥支持治療。治療組給予大劑量氯磷定，首劑1.0g靜脈注射，繼而給予1g/h持續(xù)泵入，共治療72h，后減為0.5g/h，維持7天；對照組按常規(guī)給予首劑氯磷定1.0g肌肉注射，而后每4h肌肉注射1.0g，維持7天。兩組均給予阿托品首劑10mg，靜脈注射，而后每隔10～15 min重復注射1次，阿托品化后每小時予阿托品1～10mg靜脈泵入維持。觀察兩組治療前、治療后1、3、5、7天膽堿酯酶變化情況，達到阿托品化時阿托品用量及總用量、機械通氣時間、28天病死率，患者住院費用及藥物的不良反應。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組膽堿酯酶比較 治療組膽堿酯酶上升幅度明顯高于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者膽堿酯酶比較（± s） U/L

表1 兩組患者膽堿酯酶比較（± s） U/L

注：與對照組比較，*P＜0.01

組 別 n/例 治療前 治療1天 治療3天 治療5天 治療7天治療組 32 215±44 943±95* 1570±277* 2850±391* 3014±675*對照組 32 207±38 680±69 955±184 1350±239 1504±461

3.2 兩組阿托品用量比較 治療組達到阿托品化時阿托品用量（163±37）mg，對照組（278±55）mg，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；阿托品總用量治療組（825±166）mg，對照組（1 454±429）mg，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；機械通氣時間治療組為（96.5+12.3）h，對照組（189.5+23.7）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

3.3 預后與費用 治療組死亡1例，病死率為3.1%，對照組死亡3例，病死率為9.4%；兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組住院費用（27 432.38±2 374.52）元，對照組（42 379.60±3 754.32）元，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)阿托品中毒，未發(fā)生明顯藥物不良反應。

4 討論

有機磷主要通過親電子性的磷與體內膽堿酯酶結合形成磷酰化膽堿酯酶，抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿在體內生理效應部位蓄積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的急性膽堿能危象，產生一系列毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀和中樞神經系統(tǒng)等癥狀。臨床發(fā)病急驟，病情危重，如未得到及時救治，可因呼吸肌麻痹而死亡。

膽堿酯酶復能劑屬肟類化合物，其肟基與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成結合物，使其與膽堿酯酶酯解部位分離，恢復膽堿酯酶的活性[2]，減輕或消除煙堿樣作用，緩解呼吸肌麻痹[3]。目前國內外臨床常用的重活化劑有解磷定（PAM－I）、氯磷定（PAMCL）、雙復磷（DMO4）等。其中氯磷定復能作用強，毒性小，性質穩(wěn)定，水溶性大，可供靜脈或肌肉注射，為目前搶救有機磷中毒的首選藥物。但是磷酰化膽堿酯酶存在老化現(xiàn)象，隨著時間的推移，其重活化率逐漸減低，從可以重活化狀態(tài)轉變?yōu)椴荒苤鼗罨癄顟B(tài)，此時再用復能劑亦不能使膽堿酯酶再活化，而且研究發(fā)現(xiàn)解磷定血藥濃度維持在4mg/L之上才能有效發(fā)揮解毒作用[1]。因此在有機磷毒物中毒的急救中，能否在盡早充分洗消毒物，維持呼吸、循環(huán)功能和對癥治療等基本治療的同時，早期、足量、反復地應用膽堿酯酶復能劑，就成為搶救成功、降低死亡率的關鍵。而且因儲存在組織中的有機磷再釋放入血，可使復能的膽堿酯酶再次被抑制，使癥狀反復、病情惡化，故應重復持續(xù)用藥[4]。

本組患者入院時平均膽堿酯酶活性均低于正常的5%，為重度有機磷中毒。但由于治療方案的不同，治療組患者膽堿酯酶恢復的情況明顯快于對照組，說明大劑量氯磷定持續(xù)泵入有助于膽堿酯酶的重活化。這與段肖亮等[5]報道的情況相符。

本組結果顯示，應用大劑量氯磷定早期持續(xù)泵入搶救急性重度有機磷中毒，能快速恢復膽堿酯酶的活性，提高搶救成功率，縮短機械通氣時間，降低住院費用，而且安全有效。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 800-802.

[2]陸再英,鐘南山.內科學[M].第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004：928-929.

[3]朱振遠.氯解磷定的早期聯(lián)合用藥與量效分析[J].中國急救醫(yī)學, 2006, 26 (12)：939-940.

[4]張在其,梁仁,黃韜,等. 全血、血漿、紅細胞膽堿酯酶活性在急性有機磷農藥中毒病程中的變化及意義[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2001 , 10 (4)：232-234.

[5]段肖亮, 謝鵬飛.氯磷定突擊療法治療急性有機磷農藥中毒患者[J]. 中華急診醫(yī)學雜志 , 2006, 15（7）：649-650.