口腔頜面外科圍術期預防性應用抗菌藥物干預對照研究

劉洪濤，蘇靜，韓正學（1.首都醫科大學附屬北京口腔醫院藥劑科，北京市100050；.首都醫科大學附屬北京口腔醫院質控中心，北京市 100050；.首都醫科大學附屬北京口腔醫院頜面外科，北京市 100050）

抗菌藥物合理應用是目前臨床非常關注的問題。2004年衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[1]和2009年衛生部辦公廳發布的《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）[2]，對抗菌藥物的臨床應用管理提出了具體要求。為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，衛生部決定于2011－2013年在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。為了進一步加強圍術期抗菌藥物預防性應用管理，我院藥學部門配合醫院質控中心對外科圍術期用藥進行了調查分析和持續干預，并對干預前、后的用藥情況進行了對照研究，以查找不足，爭取使我院抗菌藥物的臨床應用趨向合理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于我院病案室，從我院口腔頜面外科病房2008年6－12月（干預前）及2010年6月－2011年6月（干預后）的出院病歷中，各隨機抽取手術病歷370份，均為Ⅰ、Ⅱ類切口手術病例，排除術前已有感染癥狀者。

1.2 方法

對每份入選病歷逐項填寫我院自行設計的“醫院感染和抗菌藥合理使用病歷登記表”，其內容包括患者一般情況：病歷號、性別、年齡、診斷、住院時間；手術情況：手術名稱、手術類型、切口類別、手術時間等；抗菌藥物應用情況：抗菌藥物種類、名稱、給藥途徑、是否聯合用藥、用藥起止時間（術前、術后）等；預防用藥效果（有無感染）。然后根據《指導原則》進行抗菌藥物應用合理性回顧性評價。根據我院的抗菌藥物應用管理規范，對比分析干預前、后圍術期預防性應用抗菌藥物的變化情況。

1.3 干預措施

為貫徹落實衛生部關于抗菌藥物合理應用的文件精神，我院結合實際情況，制定了系列合理用藥規章制度，如《抗菌藥物合理應用管理制度》、《抗菌藥物臨床應用原則（口腔）》、《抗菌藥物應用及分級管理》，并請專家為臨床進行抗菌藥物合理應用知識培訓講座，藥劑科指定藥師每月對住院患者病歷和門診處方進行抽查，并重點監測抗菌藥物預防性應用情況，將檢查結果定期反饋至相關科室，并與質控中心配合，就發現的不合理用藥與臨床醫師共同探討，特別是預防用藥的時機和療程，以促進圍術期抗菌藥物的合理應用。對干預前的調查數據進行分析，找出圍術期預防性應用抗菌藥物存在的主要問題，并采取有針對性的干預措施，再與干預后的調查數據進行對比分析，然后評價干預效果。

1.4 預防性應用抗菌藥物的原則及判定標準

本研究中預防性應用抗菌藥物的原則及用藥是否合理的判定標準是《指導原則》結合“38號文件”的具體標準。

1.5 統計學方法

以Excel建立數據庫，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

此次抽查的干預前、后的出院患者中，年齡3個月～86歲，病種主要包括各種先天性唇腭裂及畸形、骨折及外傷、腫瘤、各類囊腫及其他疾病，手術切口均為Ⅰ、Ⅱ類切口，傷口愈合等級均為甲級，所有手術均未出現感染征象。干預前、后手術患者基本情況統計見表1。

表1 干預前、后手術患者基本情況統計Tab 1 General information of patients undergoing surgery before and after intervention

2.2 抗菌藥物應用情況

干預前的370例患者中，圍術期應用抗菌藥物者368例，抗菌藥物應用率為99.46%；干預的后370例患者中，圍術期應用抗菌藥物者367例，抗菌藥物應用率為99.19%。調查顯示，我院圍術期所應用的抗菌藥物主要有5大類13個品種。頭孢菌素類是我院醫師術后預防用藥的首選，占到了50%以上，其次是抗厭氧菌藥（替硝唑注射液和奧硝唑注射液），二者合計占80%以上，但抗厭氧菌藥多是與其他抗菌藥物聯用。其他抗菌藥物還有大環內酯類、喹諾酮類、林可霉素類等。干預前、后術前2 h和術后預防性應用抗菌藥物頻次統計見表2；干預前、后圍術期抗菌藥物應用時間分布情況統計見表3；干預前、后抗菌藥物聯用情況統計見表4；干預前、后合理應用抗菌藥物指標對照統計見表5。

表2 干預前、后術前2 h和術后預防性應用抗菌藥物頻次統計Tab 2 App lication frequency of perioperative prophylactic app lication of antibiotics before and after intervention（including 2 h beforeoperation and postoperative period）

3 討論

按照衛生部要求，我院制定并完善了相關制度，并對頜面外科圍術期預防性應用抗菌藥物進行了干預。與文獻報道相似，我院多數不合理應用為用藥療程過長[3]，如Ⅰ類切口圍術期預防用藥時間＞24 h，Ⅱ類切口預防用藥＞48 h；其他不合理應用包括給藥時機不當（如術前未給藥僅術后給藥、手術時間超過3 h未追加給藥）及無指征用藥和藥物選擇不當等。通過藥劑科、質控中心、外科病房等相關科室共同努力，我院頜面外科圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性明顯提高，在某些方面取得了較為顯著的效果。在控制感染效果相同的情況下，明顯降低了抗菌藥物的療程和用量。

表3 干預前、后圍術期抗菌藥物應用時間分布統計Tab 3 Duration of antibiotic use before and after intervention

表4 干預前、后抗菌藥物聯用情況統計Tab 4 Combined use of antibiotic before and after intervention

表5 干預前、后合理應用抗菌藥物指標對照統計Tab 5 Com parative statistics of rational use of antibiotics before and after intervention

3.1 抗菌藥物預防性應用時機和療程

預防性應用抗菌藥物的時機很關鍵，應在術前0.5～2 h內靜脈滴注給藥才能保證手術部位有足夠的血藥濃度。為了有效預防院內感染的發生，手術時間＞3 h時術中應給予第2劑。本次調查結果顯示，非干預組術前2 h應用抗菌藥物者僅占2.4%，無術中應用抗菌藥物者，而術后才開始應用者高達97.6%。術前0.5～2 h不應用抗菌藥物，手術切口暴露時局部組織中難以達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度，術后用藥多數是在返回病房后才開始用藥，錯過了細菌發生感染或定植的時間，難以達到預防目的。干預后用藥時機不合理的情況也得到明顯改善，術前0.5～2 h應用抗菌藥物者增加到67.6%，手術時間＞3 h時術中給予第2劑者有40例，而術后才開始用藥的比例減少到32.4%。術前用藥的合理與否是整個圍術期合理用藥的關鍵，只有術前用藥合理才能減少術中細菌污染，進而縮短術后用藥時間。因此，抓好術前用藥是干預的切入點。調查證明我院的干預措施是有效的和可行的。

在預防性應用抗菌藥物療程上，統計結果顯示，干預前我院圍術期術后抗菌藥物平均應用時間為5.13 d，雖明顯低于國內一些醫院的調查結果[4]，但仍高于《指導原則》的要求。術后未及時停藥是臨床不合理應用的主要因素，許多臨床醫師預防性應用抗菌藥物時采用的是治療性用藥方案。已有文獻[5]證明術后延長給藥時間可明顯改變感染菌對抗生素的敏感性，導致急性耐藥菌株產生，同時延長給藥時間也并不能降低外科手術部位感染（SSI）的發生率。經過干預，干預組的術后抗菌藥物平均應用時間減少到3.48 d，療程明顯縮短。干預后術后72 h停藥的病例占57.0%，較干預前的18.8%有了顯著提高，尤其是本院最新調查結果顯示Ⅰ類切口術后24 h停藥的比例已達39.5%，與干預前有了顯著提高。

3.2 抗菌藥物的選擇和聯用

圍術期預防性應用抗菌藥物應根據手術部位常見病原菌和抗生素的抗菌譜、不良反應及藥動學特征來選用。迅速起效是預防用藥的基本要求之一，所以臨床上應推薦應用殺菌劑而非抑菌劑。一般公認頭孢菌素類是適宜的預防用藥。我院是一家口腔專科醫院，頜面外科與口腔相通的手術野細菌主要是金黃色葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌。本次調查結果顯示，頭孢菌素類和抗厭氧菌藥硝基咪唑類是我院預防用藥最多的抗生素，二者合計占到了80%以上。但我院應用頭孢菌素類主要以第2、3代為主，而第1代頭孢菌素類對葡萄球菌殺菌活性最強，在預防頭頸部位切口感染上有優勢，應列為首選。我院部分病例預防性性應用第3代頭孢菌素與《指導原則》要求不符。

在術后用藥中，干預前二聯用藥比例達65.5%，多為頭孢菌素類+硝基咪唑類聯用。對于大多Ⅰ類切口手術一般無厭氧菌感染，可不用硝基咪唑類藥，單一藥物預防即可。經過干預后，二聯用藥的比例由65.5%降至52.0%。另一問題是選用大環內酯類（注射用阿奇霉素）和喹諾酮類（左氧氟沙星注射液）預防用藥，前者是抑菌劑，后者在皮膚組織濃度不高且細菌耐藥率較高，均不推薦用于SSI預防[6]。對于對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素、氨曲南預防葡萄球菌、鏈球菌感染。

3.3 抗菌藥物應用指征

國外抗菌藥物外科預防性應用率僅為44%[7]。而本次調查結果顯示，干預前、后我院頜面外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物均超過99%，與國內文獻報道類似[8]。究其原因，還是因為不少臨床醫師過分依賴抗菌藥物來防治感染，此外醫療糾紛的上升也是使醫師為保險起見選用抗菌藥物的因素之一。這也提示我院需加強醫師對抗菌藥物預防用藥應用指征的認識，手術切口的分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據，大部分Ⅰ類切口手術通常是不需要預防性應用抗菌藥物的。

通過本次調查表明，我院對抗菌藥物合理應用的干預模式具有可行性，多項指標均較干預前有明顯改善。但仍存在抗菌藥物應用比例偏高、部分病例術后預防給藥療程較長、預防用藥選擇不當、無指征應用等問題，說明促進抗菌藥物合理應用是一個長期而艱巨的工作，需要醫院進行持續的宣傳教育和監督。合理應用抗菌藥物也是醫院藥學部門參與臨床合理用藥的重要內容，臨床藥學人員應加強監督指導和監控，以促進醫院應用抗菌藥物安全、有效、經濟、合理。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[3]智勇剛，張永軍，彭 曦，等.圍術期抗菌藥物預防性應用的干預研究[J].中國藥房，2010，21（22）：2 034.

[4]朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（2）：152.

[5]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：2 916.

[6]黎沾良.圍術期抗菌藥物的預防性應用[J].醫學研究雜志，2007，36（4）：7.

[7]Usluer G，Ozgunes I，Leblebicioglu H.Amulticenter pointprevalence study：antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob，2005，4（1）：16.

[8]王淑潔，聞滿華.我國圍手術期抗菌藥物合理應用研究概況[J].中國藥事，2008，22（2）：170.