我院抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)機(jī)制的構(gòu)建探討

張 璞，郭燕萍，王 斌，鐘明康（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海市 200040）

近年來(lái)，隨著抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)增強(qiáng)，我國(guó)陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)的抗菌藥物應(yīng)用控制方案，如2004年10月衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》），2006年12月上海市頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》（簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）等。上述政策實(shí)施后，其效果如何仍存在疑問。我院作為上海市一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，每年有約10億元的藥品在臨床一線應(yīng)用，其中抗菌藥物約占20%。本文擬通過比較我院執(zhí)行《實(shí)施細(xì)則》前后、藥師參與實(shí)施臨床合理用藥機(jī)制前后抗菌藥物的應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)抗菌藥物的臨床干預(yù)效果，研究影響合理用藥的主要因素，為下一步制定抗菌藥物合理應(yīng)用機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，從我院病房抽取2006年9月1日－2007年2月28日（《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)前半年，第一階段）、2007年3月1日－8月31日（《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)后半年，第二階段）、2007年9月1日－2008年2月29日（實(shí)施合理用藥機(jī)制半年后，第三階段）各500份病歷及2010年（實(shí)施合理用藥機(jī)制1年后，第四階段）的400份病歷（每季度各100份病歷）。4個(gè)階段根據(jù)患者手術(shù)與否，分為手術(shù)組與非手術(shù)組分別進(jìn)行分析，各階段病例數(shù)分別為264/239例、283/224例、279/224例、201/197例。

1.2 方法

根據(jù)2006年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心設(shè)計(jì)的《住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、住院科室、住院時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、抗菌藥物名稱、類別、費(fèi)用及用藥時(shí)間等。數(shù)據(jù)采用Excel進(jìn)行分類、篩選及計(jì)數(shù)分析，采用SPSS 13.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)等[1，2]。

以《指導(dǎo)原則》、《實(shí)施細(xì)則》、《臨床輸液用藥指南（抗菌藥物分冊(cè)）》、《感染性疾病與抗微生物治療》、藥品說明書為住院患者抗菌藥物應(yīng)用合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3～6]。依據(jù)《住院患者抗菌藥物使用情況檢查項(xiàng)目表》（簡(jiǎn)稱《項(xiàng)目表》）檢查內(nèi)容，對(duì)每份病歷的抗菌藥物應(yīng)用合理性作綜合評(píng)價(jià)。

1.3 合理用藥干預(yù)機(jī)制

針對(duì)第一、二階段存在的不合理用藥現(xiàn)象，第三階段我院通過構(gòu)建以下干預(yù)機(jī)制來(lái)落實(shí)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，以減少單一政策模式下醫(yī)師不合理應(yīng)用抗菌藥物的行為。合理用藥干預(yù)機(jī)制的內(nèi)容包括：

1.3.1 建立培訓(xùn)機(jī)制。醫(yī)院各層面的培訓(xùn)：藥劑科聯(lián)合我院抗菌藥物研究所，將《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)的背景、目的以及內(nèi)容做成課件，在各科室領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議上作宣傳培訓(xùn)，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中公示，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查詢；同時(shí)，在各臨床科室舉辦醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)講座，提高其對(duì)《實(shí)施細(xì)則》的知曉率；臨床藥學(xué)相關(guān)人員進(jìn)入臨床參與各病房會(huì)議的宣傳，將《實(shí)施細(xì)則》相關(guān)材料在各病房?jī)?nèi)予以發(fā)放；將抗菌藥物分為三級(jí)管理，限制不同級(jí)別醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)。

醫(yī)院各層面的考核：通過與外科主任面對(duì)面溝通，提高各級(jí)別醫(yī)師對(duì)《指導(dǎo)原則》、《實(shí)施細(xì)則》的知曉率；通過與病房急診手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士溝通，提高其對(duì)《指導(dǎo)原則》、《實(shí)施細(xì)則》的知曉率；通過《藥訊》發(fā)放書面問卷試題，并對(duì)收回試題進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)，此舉在考察培訓(xùn)效果的同時(shí)也是加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)材料的理解；通過HIS發(fā)放電子考試問卷，要求醫(yī)師、藥師、護(hù)士必須填寫完成，進(jìn)一步提高《實(shí)施細(xì)則》在全院的知曉率。

1.3.2 實(shí)時(shí)干預(yù)機(jī)制。研究者在半年內(nèi)每日跟隨住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或主任醫(yī)師在中心ICU病房查房。在查房過程中，了解記錄患者病情，查房結(jié)束后，查閱患者病史，對(duì)初入院患者重點(diǎn)了解其藥物過敏情況和既往史等，對(duì)老患者跟蹤了解實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化情況。記錄每一次抗菌藥物的醫(yī)囑，并根據(jù)藥物性質(zhì)、患者生理病理情況等來(lái)判斷醫(yī)囑有否出現(xiàn)錯(cuò)誤。同時(shí)也觀察患者應(yīng)用抗菌藥物后的結(jié)果，判斷錯(cuò)誤有否造成不良事件。其余時(shí)間，研究者在病房中觀察護(hù)士給藥情況，翻閱護(hù)理記錄單，或與患者溝通接受藥物咨詢。

若發(fā)現(xiàn)抗菌藥物存在不合理應(yīng)用，如用藥品種數(shù)過多、術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間錯(cuò)誤、影響肝腎功能藥物的錯(cuò)誤應(yīng)用、藥敏試驗(yàn)不及時(shí)等，則立即與醫(yī)師、護(hù)士溝通，告知發(fā)生錯(cuò)誤；除與醫(yī)師共同討論患者病情及用藥合理性外，還請(qǐng)其他床位醫(yī)師結(jié)合患者病情及用藥情況一起判斷用藥合理性。如果與研究者判斷意見一致，就確定為存在不合理用藥情況；如果意見不一致，則請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行第2次判斷；最后以上級(jí)醫(yī)師的意見為準(zhǔn)，從而對(duì)于還來(lái)得及阻攔的錯(cuò)誤及時(shí)采取措施。

1.3.3 監(jiān)測(cè)機(jī)制。為控制抗菌藥物應(yīng)用品種數(shù)、抗菌藥物預(yù)防或治療應(yīng)用種類劑量的合理性，降低抗菌藥物應(yīng)用總費(fèi)用，我院采取了如下監(jiān)測(cè)機(jī)制：（1）信息科工作人員于每月5日（遇休假日順延）前提供上一個(gè)月全院所有抗菌藥物數(shù)據(jù)給臨床藥學(xué)室工作人員。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：①當(dāng)月每個(gè)抗菌藥物應(yīng)用數(shù)量；②當(dāng)月每個(gè)抗菌藥物應(yīng)用金額；③當(dāng)月每位醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的總金額；④當(dāng)月每個(gè)科室應(yīng)用抗菌藥物的總金額。（2）臨床藥學(xué)室工作人員于每月10日前匯總統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)：①當(dāng)月應(yīng)用數(shù)量列前20位的抗菌藥物；②當(dāng)月應(yīng)用金額列前20位的抗菌藥物；③當(dāng)月抗菌藥物處方金額排序列前20位的醫(yī)師；④當(dāng)月抗菌藥物處方金額排序列前10位的科室；⑤用量與上月相比增加超過20%的抗菌藥物；⑥當(dāng)月門診處方抗菌藥物應(yīng)用百分率；⑦住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況（每季度）。（3）對(duì)異常增量或用量最大的抗菌藥物作處方或醫(yī)囑用藥是否合理的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。（4）門診抗菌藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)：門診藥房工作人員從每月所有門診處方中隨機(jī)抽取100張，按《處方管理辦法》中的“處方評(píng)價(jià)表”，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。于每月5日（遇休假日順延）前提供上一個(gè)月統(tǒng)計(jì)結(jié)果給臨床藥學(xué)室工作人員。（5）住院抗菌藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)：臨床藥學(xué)室工作人員，每季度隨機(jī)抽取100份住院病歷（其中包括50份手術(shù)患者，50份非手術(shù)患者），根據(jù)《指導(dǎo)原則》中“住院患者抗菌藥物使用情況檢查項(xiàng)目”（簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目表”），對(duì)住院患者抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。收集填寫的患者信息，審核每位抽樣患者的病史、抗菌藥物處方信息，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用依據(jù)及患者的病歷信息資料判斷患者用藥的合理性，如不合理，則填寫表格，記錄在案。對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，如存在1項(xiàng)不合理之處，即納入不合理病例，計(jì)算每季度不合理應(yīng)用率。

1.3.4 公示和獎(jiǎng)罰機(jī)制。建立“藥師-醫(yī)務(wù)處-醫(yī)師”三方負(fù)責(zé)模式。由于藥劑科不是醫(yī)院的行政職能部門，在臨床上很難約束醫(yī)師的用藥行為，因此通過與職能部門醫(yī)務(wù)處合作，對(duì)于抽查中發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)師，臨床藥學(xué)室工作人員遞交《某年某月華山醫(yī)院抗菌藥物使用分析報(bào)告》到抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組（醫(yī)務(wù)處），再由醫(yī)務(wù)處與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，對(duì)于多次出現(xiàn)問題的科室，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行公示和處罰，通過建立臨床績(jī)效管理，進(jìn)一步確保每位醫(yī)務(wù)人員對(duì)細(xì)則的掌握。

醫(yī)務(wù)處于每月或每季度在網(wǎng)上或《華山藥訊》上公布抗菌藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取必要的干預(yù)措施，包括全院通報(bào)相關(guān)科室及員工，對(duì)屢次不規(guī)范應(yīng)用、嚴(yán)重違反預(yù)防用藥原則者，藥房不予發(fā)藥等。對(duì)于某些科室問題比較集中的，則同時(shí)與臨床相關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及臨床醫(yī)師會(huì)談，在進(jìn)一步宣傳的同時(shí)了解醫(yī)師的用藥理由、判斷用藥的合理性，避免以后不合理應(yīng)用現(xiàn)象的發(fā)生。

我們還將合理用藥干預(yù)內(nèi)容明確化，告知醫(yī)師、護(hù)師現(xiàn)階段調(diào)查的主要不合理用藥項(xiàng)目（如術(shù)前用藥時(shí)間、喹諾酮類不合理預(yù)防用藥），明確干預(yù)指標(biāo)等手段以減少醫(yī)師、護(hù)士掌握大量評(píng)價(jià)信息所花費(fèi)的時(shí)間，大大減少該項(xiàng)目的不合理應(yīng)用。1.3.5 跟蹤整改機(jī)制（針對(duì)上一次監(jiān)測(cè)出現(xiàn)問題的醫(yī)師進(jìn)行跟蹤抽查）。對(duì)干預(yù)前2個(gè)階段出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師，除了進(jìn)行宣教外，還要了解醫(yī)師的用藥理由，對(duì)于其是否合理用藥進(jìn)行再判斷。確實(shí)存在問題的醫(yī)師，利用HIS，追蹤后續(xù)用藥情況，復(fù)查其合理用藥情況。

同時(shí)，院感科、醫(yī)務(wù)處、藥劑科聯(lián)合對(duì)手術(shù)患者預(yù)防用藥進(jìn)行干預(yù)，每周1天隨機(jī)抽取當(dāng)日手術(shù)患者10～15例，評(píng)價(jià)其抗菌藥物應(yīng)用的合理性，對(duì)不合理應(yīng)用者進(jìn)行警示。

2 結(jié)果

4個(gè)階段抽樣樣本在性別、年齡上與各自總體性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各階段抽樣樣本之間比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4個(gè)階段樣本基線水平一致?；颊呋厩闆r統(tǒng)計(jì)見表1；“項(xiàng)目表”檢查情況統(tǒng)計(jì)見表2（不合理應(yīng)用病例數(shù)/總病例數(shù)）。

3 討論

表1 患者基本情況統(tǒng)計(jì)（x±s ）Tab 1 General information of patient（sx±s ）

表2 抗菌藥物合理應(yīng)用情況檢查項(xiàng)目表Tab 2 The check listof rationaluseof antibacterialdrugs

3.1 合理用藥干預(yù)機(jī)制的影響及存在的問題

雖然通過醫(yī)院、科室及藥師的宣教，手術(shù)患者第三階段平均住院時(shí)間有減少的趨勢(shì)，但《指導(dǎo)原則》實(shí)施前、后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于在本研究前我院在抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用方面基礎(chǔ)較好，已在一定程度上降低了患者術(shù)后的住院時(shí)間。由表1結(jié)果顯示，單純依賴《實(shí)施細(xì)則》對(duì)降低患者住院時(shí)間的效果并不明顯。

第三階段用藥品種數(shù)有一定減少，表明合理用藥機(jī)制有一定的推動(dòng)作用。由于第一、二階段未細(xì)化抗菌藥物分類、未明確控制指標(biāo)，第三階段則將院內(nèi)抗菌藥物分為三級(jí)加以細(xì)化管理，促進(jìn)了用藥品種數(shù)的減少。但第四階段因監(jiān)管非手術(shù)患者力度較低，越級(jí)用藥現(xiàn)象有所增加。

從第二階段開始，手術(shù)患者用藥時(shí)間明顯減少。由于《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)，從制度上強(qiáng)調(diào)了術(shù)后預(yù)防用藥最多48 h，有效地減少了術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間。而對(duì)于非手術(shù)治療用藥，由于病情復(fù)雜等因素，醫(yī)師有充分的理由繼續(xù)應(yīng)用藥物，即使干預(yù)也很難降低其用藥時(shí)間。

相比第一階段，我院第二階段的用藥金額明顯減少，顯示了《實(shí)施細(xì)則》對(duì)用藥金額控制起到了積極作用。近幾年我院加強(qiáng)了藥品金額管理力度，醫(yī)師對(duì)藥品相關(guān)政策知曉率提高，因此起到了很好的管理效果。由于金額監(jiān)管容易量化，干預(yù)機(jī)制下，第四階段用藥金額控制效果較好。

《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)后，醫(yī)師對(duì)于原則性的錯(cuò)誤有意識(shí)地進(jìn)行了改正，如基本知曉需術(shù)前2 h用藥、不盲目聯(lián)合應(yīng)用2種及以上的抗菌藥物；但在用量方面，由于《指導(dǎo)原則》及《實(shí)施細(xì)則》都規(guī)定了特殊情況下可應(yīng)用藥物極量，因此有不少的極量給藥病例，但患者病情是否確需如此，僅從表格內(nèi)容尚無(wú)從得知。第三階段，藥師通過與醫(yī)師溝通，通過醫(yī)院宣教，檢查內(nèi)容有明顯的改進(jìn)和提高，顯示合理用藥機(jī)制對(duì)這些方面有了積極影響。如細(xì)菌藥敏送檢情況，當(dāng)醫(yī)師知曉其具體操作流程，并了解其對(duì)降低患者的住院時(shí)間、加快床位周轉(zhuǎn)率有積極作用的情況下，一般都能積極送檢，送檢結(jié)果也為臨床治療進(jìn)一步指明了方向。但對(duì)于易給醫(yī)師增加臨床風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)定則影響較小，當(dāng)面對(duì)“術(shù)后無(wú)感染患者可不應(yīng)用抗菌藥物”、“無(wú)厭氧菌感染癥狀不必應(yīng)用抗厭氧菌藥物”等內(nèi)容時(shí)，醫(yī)師包括科室未能有效減少抗菌藥物的應(yīng)用，即使在第三階段面對(duì)面的溝通也未見成效，而政策中的“特殊情況”也為醫(yī)師們可能的不合理應(yīng)用抗菌藥物開了一道方便之門。

3.2 合理用藥干預(yù)機(jī)制的改進(jìn)建議

在2011年上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查中，我們根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)和以前建立機(jī)制時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，提出以下改進(jìn)建議。

3.2.1 實(shí)施臨床指導(dǎo)原則。在政策規(guī)定出臺(tái)時(shí)，臨床指導(dǎo)原則要盡快細(xì)則化、清晰化[7]。醫(yī)務(wù)工作者在藥物等的應(yīng)用上有按經(jīng)驗(yàn)用藥的毛病，對(duì)于可有可無(wú)的、不明確的制度，醫(yī)務(wù)人員更偏向于傳統(tǒng)用法習(xí)慣，導(dǎo)致了政策制度落空的情況發(fā)生，增加了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。在2011年專項(xiàng)檢查中，我院進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物治療性和預(yù)防性應(yīng)用原則或制度，完善抗菌藥物指南，量化各類指標(biāo)，在其后的培訓(xùn)和宣教也便于了醫(yī)師更好地掌握。

3.2.2 制定實(shí)施基于治療選擇的基本藥物目錄并對(duì)藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化分級(jí)管理。有些國(guó)家和地區(qū)（如中國(guó)香港）嚴(yán)格控制二、三級(jí)抗菌藥物的做法值得我們學(xué)習(xí)，那就是不達(dá)到一定的指標(biāo)決不允許應(yīng)用二、三級(jí)抗菌藥物。因此，2011年上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查中特別要求醫(yī)院抗菌藥物需實(shí)施分級(jí)管理制度，加大了對(duì)獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的醫(yī)師和藥師的監(jiān)管，針對(duì)限制類、特殊使用類抗菌藥物制定臨床權(quán)限限制其應(yīng)用的有效措施，如電腦自動(dòng)控制。具體來(lái)說，我院加強(qiáng)了對(duì)二、三級(jí)抗菌藥物進(jìn)入醫(yī)院的限制：對(duì)于進(jìn)入醫(yī)院的二級(jí)抗菌藥物，要求根據(jù)臨床治療用藥方案需要，由主治及以上醫(yī)師同意并簽名或傳染科、抗菌藥物研究所臨床醫(yī)師會(huì)診同意并簽名；對(duì)于進(jìn)入醫(yī)院的三級(jí)抗菌藥物，要求根據(jù)臨床治療用藥方案需求，由傳染科、抗菌藥物研究所副主任醫(yī)師以上人員會(huì)診同意，處方須經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員簽名；緊急情況下臨床醫(yī)師可越級(jí)應(yīng)用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1日用量。簽名副本留于藥劑科保管2年備查。

3.2.3 建立完善地區(qū)或醫(yī)院藥品和治療委員會(huì)[8]。應(yīng)逐步完善藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)、建立醫(yī)院處方集、加強(qiáng)職工藥學(xué)培訓(xùn)、醫(yī)院藥品費(fèi)用控制、建立不良反應(yīng)控制中心等工作，建立健全醫(yī)院藥物與治療委員會(huì)的職能，保證其在合理用藥中起到將國(guó)家政策與臨床實(shí)施相結(jié)合的橋梁作用。當(dāng)然，一級(jí)藥物目錄的建立應(yīng)由專門的委員會(huì)負(fù)責(zé)，除了需要有明確的標(biāo)準(zhǔn)外，其目錄更應(yīng)定期更新、及時(shí)發(fā)布，保證臨床一線工作者的知曉性及可得性。

3.2.4 在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生課程中實(shí)施以問題為基礎(chǔ)的抗菌藥物治療學(xué)訓(xùn)練。這種訓(xùn)練在課程設(shè)置上并不是要增加院內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的負(fù)擔(dān)，而是要保證他們對(duì)這種知識(shí)的理解和培養(yǎng)他們對(duì)于合理用藥的態(tài)度及技能，培訓(xùn)要集中在臨床常見問題上。這方面的培訓(xùn)有利于培養(yǎng)一批符合臨床實(shí)際需求的醫(yī)務(wù)工作者。3.2.5 將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)的許可之一。政府應(yīng)大力支持大學(xué)、國(guó)家層面的獨(dú)立的繼續(xù)醫(yī)藥學(xué)教育，避免出現(xiàn)政策頒布學(xué)習(xí)后醫(yī)務(wù)工作者仍不知所云的現(xiàn)象。而我院開展的以藥師宣教加考核的模式，正是對(duì)藥師的繼續(xù)教育，有效降低了后期的不合理用藥情況。對(duì)于已獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的醫(yī)師和藥師的抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)情況，2011年我院特地進(jìn)行了專項(xiàng)檢查（包括培訓(xùn)形式、資料、簽到和試卷等），查看考核了醫(yī)務(wù)部門授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師及調(diào)劑藥師名錄，對(duì)不在名錄的醫(yī)師和藥師采取限制處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的措施（如電腦自動(dòng)控制）。

3.2.6 加強(qiáng)監(jiān)督、審核和反饋。監(jiān)督、審核和反饋不能只是處罰性的，更應(yīng)是教育性、支持性的。我院藥劑科負(fù)責(zé)基本數(shù)據(jù)的采集、分析和匯總呈報(bào)，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)后的干預(yù)、獎(jiǎng)懲和追蹤整改，抗菌藥物應(yīng)用管理小組負(fù)責(zé)制定和實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則、規(guī)章制度以及相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，組織落實(shí)員工對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)、有效的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)和宣教。我院這種“藥師-醫(yī)務(wù)處-醫(yī)師”三方協(xié)同的管理模式，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與臨床科室的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任，可更有效地保證用藥的長(zhǎng)期合理性。

3.2.7 建立獨(dú)立的藥物信息提供體系。國(guó)家可建立規(guī)范的處方集及藥品信息發(fā)布平臺(tái)，醫(yī)院建立專門的咨詢權(quán)威藥師和團(tuán)隊(duì)，保證獨(dú)立的不受外界影響的權(quán)威藥物信息提供體系來(lái)保證藥品信息的可靠性。在我院，通過設(shè)置感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學(xué)室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)人員和感染專業(yè)的臨床藥師，3方面對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

3.2.8 避免錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。進(jìn)一步取消藥品銷售與處方的關(guān)聯(lián)、醫(yī)院藥品收入與醫(yī)師收入的關(guān)聯(lián)，保證醫(yī)師不受藥品利益的影響。建議參考部分國(guó)家（如印度等）的做法，建立一部分低值、有效的基本藥物，用于免費(fèi)醫(yī)療，這樣百姓也會(huì)促使醫(yī)師應(yīng)用免費(fèi)藥物，有利于合理用藥措施的實(shí)施[9]。目前，過于龐大的“醫(yī)?！彼幬?，似乎已經(jīng)很難起到促進(jìn)百姓應(yīng)用的作用。所以，要逐步完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，通過在醫(yī)療保險(xiǎn)中建立服務(wù)監(jiān)管和費(fèi)用控制機(jī)制來(lái)促進(jìn)合理用藥。

此外，參考國(guó)外的先進(jìn)藥師管理法律制度，建議盡快出臺(tái)《藥師法》和《藥房法》。通過法律手段規(guī)范從業(yè)藥學(xué)人員的條件和資格，提高執(zhí)業(yè)藥師的法律地位、職責(zé)、權(quán)限等，特別是提高藥師在臨床一線的參與性。同時(shí)，強(qiáng)制性要求多部門組成國(guó)家級(jí)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)管理合理用藥政策，專門分管藥品的合理應(yīng)用，全方位多角度地促進(jìn)藥物的安全合理應(yīng)用。只有多部門的共同協(xié)調(diào)干預(yù)才能真正發(fā)揮合理用藥政策的作用。

總之，《指導(dǎo)原則》及其《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)，一定程度上降低了我院抗菌藥物的用量，縮短了患者的住院時(shí)間，減少了不合理用藥事件的發(fā)生，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全。通過藥師參與臨床，建立各種合理用藥機(jī)制，有力地促進(jìn)了抗菌藥物的合理應(yīng)用。雖然有些問題一定程度上仍然存在，但這需要有更細(xì)則化、明確化的單病種用藥指導(dǎo)原則來(lái)逐一解決，我們期待更符合國(guó)情、民情、符合醫(yī)療實(shí)際的改進(jìn)后的抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則及其實(shí)施細(xì)則，真正提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

[1]張文彤.SPSS統(tǒng)計(jì)分析教程（基礎(chǔ)篇）[M].第1版.北京：北京希望電子出版社，2002：198-279.

[2]張文彤.SPSS統(tǒng)計(jì)分析教程（高級(jí)篇）[M].第1版.北京：北京希望電子出版社，2002：148-246.

[3]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004[285]號(hào).

[4]上海市衛(wèi)生局.上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則[S].2006：1-38.

[5]黃仲義.臨床輸液用藥指南（抗菌藥物分冊(cè)）[M].第1版.上海：百特醫(yī)療用品有限公司，2002：10-379.

[6]汪 復(fù).感染性疾病與抗微生物治療[M].第3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2008：103-498.

[7]張新平，金新政.WHO促進(jìn)合理用藥的核心政策及干預(yù)措施[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2003，10（6）：40.

[8]孟威宏，史國(guó)兵，趙慶春，等.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2011，22（5）：385.

[9]王 莉，喻佳潔.17國(guó)國(guó)家藥物政策的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（7）：715.