環(huán)孢素A監(jiān)測(cè)方案評(píng)價(jià)與選擇

孫增先，邢曉東，趙利東，周金玉，高山，張騫峰，劉金永，洪榮（.江蘇連云港市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)研究中心，連云港市 00；.南京理工大學(xué)化工學(xué)院，南京市 0094）

環(huán)孢素A（Cyclosporine A，CsA）的臨床應(yīng)用近30個(gè)年頭，今天仍然作為主流免疫抑制劑用于各種器官移植術(shù)，臨床對(duì)其免疫抑制效能和安全性的爭(zhēng)論一直持續(xù)至今，故尋找簡(jiǎn)捷有效的CsA監(jiān)測(cè)方案就促成了有限樣本監(jiān)測(cè)方案（Lim ited sampling strategies，LSS）的發(fā)展。筆者曾以肝腎移植患者的CsA藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立了多個(gè)預(yù)測(cè)藥-時(shí)曲線下面積（AUC）0～12h的LSS回歸模型，用Jackknife法對(duì)這些模型進(jìn)行驗(yàn)證（內(nèi)部驗(yàn)證）與評(píng)價(jià)[1]。David等[2，3]認(rèn)為LSS跨移植類型應(yīng)用是合適的，強(qiáng)調(diào)LSS的建立與驗(yàn)證必須是在不同的患者群體中完成。本文采用經(jīng)典分析方法對(duì)文獻(xiàn)[1]所建立的LSS回歸模型在不同移植類型患者群體中進(jìn)行驗(yàn)證（外部驗(yàn)證）和評(píng)價(jià)，以考察模型外推的準(zhǔn)確性和敏感性，為LSS監(jiān)測(cè)方案的選擇提供理論依據(jù)，選擇簡(jiǎn)便實(shí)用、能夠準(zhǔn)確反映CsA療效的監(jiān)測(cè)方案，便于臨床給藥方案的評(píng)價(jià)與調(diào)整。

1 材料

1.1 儀器

TDxFLx快速血藥濃度分析儀（美國Abbott公司）；高速離心機(jī)（美國Abbott公司）；MS2振蕩器（德國IKA公司）。

1.2 試藥

CsA單克隆全血試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)曲線盒、質(zhì)控盒、附件盒（美國Abbott公司，批號(hào)分別為82169Q100、48044Q100、81115Q100、72054Q100）；CsA微乳膠囊（Neoral，新山地明膠囊，瑞士Novartis公司）。

2 方法

2.1 病例資料

入選對(duì)象為12例本院血液科使用CsA治療的相關(guān)病例，其中再生障礙性貧血6例、慢性粒細(xì)胞性白血病（行同胞異基因骨髓移植）4例、骨髓增生異常綜合征2例，年齡22～57歲，狀態(tài)穩(wěn)定。采用CsA抗免疫治療方案，劑量為100～350mg·d－1，分2次服用。所有受試患者在治療期間每周至少檢查1次肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、CsA血藥濃度，且試驗(yàn)期間肝腎功能正常。每位受試患者先按臨床經(jīng)驗(yàn)劑量給藥1周后，開始測(cè)定CsA血藥濃度，如果CsA血藥濃度不適合臨床治療要求，需要調(diào)整CsA給藥劑量時(shí)，則在調(diào)整劑量前先行測(cè)定CsA藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，經(jīng)時(shí)采血后調(diào)整劑量（增加或減少劑量），1周后再行監(jiān)測(cè)CsA藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，并對(duì)CsA給藥方案進(jìn)行評(píng)估。

2.2 血樣采集與血藥濃度測(cè)定

每位受試患者于試驗(yàn)前1天晚7∶00禁食，試驗(yàn)當(dāng)日晨留置靜脈導(dǎo)管針，按正常服藥時(shí)間用溫開水將藥物頓服，服藥后2 h給予低脂飲食。受試患者于服藥前0 h及服藥后0.5、1、2、4、6、9 h時(shí)抽取靜脈血1m L，置肝素抗凝管中。用熒光偏振免疫（FPIA）法在TDxFLx快速血藥濃度分析儀上測(cè)定全血CsA濃度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將每一受試者的2個(gè)劑量的藥-時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)模型擬合，計(jì)算藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。采用梯形法計(jì)算AUC。用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和相關(guān)分析。

2.4 AUC0～12 h估算及準(zhǔn)確性驗(yàn)證

對(duì)12例受試患者的2個(gè)劑量組下的血藥濃度經(jīng)時(shí)數(shù)據(jù)，用文獻(xiàn)方案[1]（見表1）估算不同劑量下的AUC0～12h。并計(jì)算AUC0～12h的預(yù)測(cè)誤差（Prediction error，PE）、平均絕對(duì)估算誤差（Mean absolute prediction error，MAE）、誤差均方的平方根（Rootmean square prodiction error，RMSE），PE超過實(shí)測(cè)值±5%、±10%和±15%的病例數(shù)，以及預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值的均數(shù)比較、相關(guān)分析，以綜合評(píng)價(jià)并驗(yàn)證各監(jiān)測(cè)方案的準(zhǔn)確性。PE及其標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）、MAE、RMSE越小，以及預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值無差異、相關(guān)性好，則模型的準(zhǔn)確性和精密性就越好。

表1 簡(jiǎn)化AUC0～12 h監(jiān)測(cè)方案[1]Tab1 Abbreviated AUC0～12 h monitoring strategy of CsA[1]

3 結(jié)果

12例受試患者2個(gè)劑量條件下的CsA血藥濃度見表2。血藥濃度經(jīng)時(shí)數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)擬合，所有受試者CsA的藥動(dòng)學(xué)過程均符合口服二房室模型，CsA藥動(dòng)學(xué)參數(shù)見表3。

表2 2個(gè)劑量組受試患者CsA的血藥濃度Tab 2 Theblood concentration of CsA in two dosesgroups

表3 2個(gè)劑量組受試患者CsA藥動(dòng)學(xué)參數(shù)Tab 3 Pharmacokinetic parameters of CsA in two doses groups

用表1所示的簡(jiǎn)化AUC0～12h監(jiān)測(cè)方案估算每一受試患者不同劑量下的AUC0～12h，用PE、MAE、RMSE等綜合評(píng)價(jià)并驗(yàn)證各監(jiān)測(cè)方案的準(zhǔn)確性，結(jié)果，c0和c9監(jiān)測(cè)方案的預(yù)測(cè)值和實(shí)測(cè)值存在顯著性差異（P＜0.01），其余各監(jiān)測(cè)方案的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值無差異（P＞0.05）。各監(jiān)測(cè)方案的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值相關(guān)顯著（P＜0.01）。詳見表4（表中，a示PE超過±5%的例數(shù)；b示PE超過±10%的例數(shù)；c示PE超過±15%的例數(shù)；d示AUC0～12h實(shí)測(cè)值為（3 812.0±1 838.4）μg·h·L－1；與AUC0～12h實(shí)測(cè)值比較：eP＜0.01）。

表4 簡(jiǎn)化AUC0～12 h監(jiān)測(cè)方案的驗(yàn)證與評(píng)價(jià)Tab 4 Validation and evaluation of abbreviated AUC0～12 h monitoring strategy of CsA

4 討論

表2顯示，各點(diǎn)血藥濃度變異非常大（平均RSD為76%），顯著高于肝腎移植患者（平均RSD為40%）[1，4，5]，低劑量組更為顯著，平均RSD是高劑量組的1.5倍（分別為90%和61%），而c0.5變異最為突出（平均RSD為131%）。這主要與給藥劑量差異有關(guān)，所有受試患者都是按照臨床經(jīng)驗(yàn)劑量給藥的，當(dāng)CsA血藥濃度不符合治療要求時(shí)，劑量調(diào)整采用增加或減少50mg或100mg方式進(jìn)行，由于沒有按照kg體重給藥，血藥濃度受受試患者體重影響較大。再者，不同受試患者的給藥劑量本身差異就很大，尤其是低劑量組（低劑量組RSD為67%，高劑量組為44%），如果分別用低劑量組和高劑量組血藥濃度變異比劑量變異，則比值很接近（1.34和1.39），說明血藥濃度變異太大與劑量差異有關(guān)。另外，c0.5變異突出還與吸收滯后有關(guān)。

血藥濃度經(jīng)時(shí)數(shù)據(jù)分析顯示CsA代謝呈二房室開放模型，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[1，4～7]。表3所示，主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)變異在40%以上，尤其是吸收相（ka、t1/2ka）和分布相（α、t1/2α），各主要參數(shù)（β、α、ka、t1/2β、t1/2α、t1/2ka）低劑量組和高劑量組間無差異（P＞0.05），消除相參數(shù)（β、t1/2β）與腎移植患者相近（0.104 h－1、7.34 h）[1，4]。與劑量存在密切相關(guān)的濃度參數(shù)（c0、c2、css、c0+c2、AUC），高劑量組顯著高于低劑量組（c0、css、AUC0～12h，P＜0.01；c2、c0+c2、AUC0～4h，P＜0.05）。

在CsA的治療藥物監(jiān)測(cè)中，AUC0～12h監(jiān)測(cè)已成為CsA療效評(píng)判和劑量調(diào)整的金標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。由于AUC0～12h監(jiān)測(cè)的可操作性較差，尋找更簡(jiǎn)捷有效的CsA監(jiān)測(cè)方案一直是治療藥物監(jiān)測(cè)的研究熱點(diǎn)。1990年Johnston等[10]首次將LSS用于CsA AUC的測(cè)量，促成了簡(jiǎn)化AUC監(jiān)測(cè)方案的發(fā)展，如AUC0～4h、（c2、c6、c9）、（c0、c2、c8）、（c0、c2、c4）、（c0、c2、c3）、（c0、c1、c2）、（c2、c9）、（c2、c6）、（c2、c4）、（c1、c6）、（c1、c3）、（c0、c2）、（c0、c1）、c2、c3、c4等[1，8，11～17]，這些方案都是建立在與AUC0～12h高度相關(guān)的基礎(chǔ)上，其實(shí)質(zhì)就是通過血藥濃度監(jiān)測(cè)間接的評(píng)價(jià)某一劑量下AUC0～12h的水平，以期對(duì)CsA療效進(jìn)行評(píng)判或劑量進(jìn)行調(diào)整。David等[2，3]認(rèn)為LSS可用于各種移植類型，包括穩(wěn)定的、新的腎、肝移植，心臟和骨髓移植，成人和兒童，以及移植后早期或晚期。強(qiáng)調(diào)LSS的建立與驗(yàn)證必須是在不同的患者群體中進(jìn)行，用一種移植類型數(shù)據(jù)建立的LSS，也可以在另一種移植類型患者群體中進(jìn)行驗(yàn)證或應(yīng)用，如用心臟移植或腎移植患者數(shù)據(jù)建立的LSS，可預(yù)測(cè)另一組心臟移植患者的AUC。本文使用12例血液科相關(guān)病例數(shù)據(jù)采用經(jīng)典方法對(duì)文獻(xiàn)[1]LSS回歸模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，考察模型外推的準(zhǔn)確性和敏感性，評(píng)價(jià)模型是否可外推至其他患者群體。

表4所示，c0、c9方案AUC0～12h預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值存在顯著差異（P＜0.01），c0方案的PE、MAE、RMSE數(shù)值最大，分別為31、31和33，且PE均在15%以上，該方案預(yù)測(cè)AUC0～12h的準(zhǔn)確性和精密性最差。其次為c9方案，PE、MAE、RMSE分別為18、18和21，60%PE超過15%。在單點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案中，c2方案的準(zhǔn)確性較好，PE、MAE、RMSE＜c6方案，只有29%的PE超過15%。c0+c2可以作為單點(diǎn)復(fù)合變量，其預(yù)測(cè)AUC0～12h的準(zhǔn)確性和精密性超過任一單點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案，PE為0.4%、SD為9.4%、RMSE為AUC0～12h實(shí)測(cè)值的12.2%，可與二點(diǎn)回歸模型相比擬。而簡(jiǎn)化c0+c2監(jiān)測(cè)方案，AUC0～12h預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值無差異（P＞0.05），PE、MAE及RMSE分別為－0.1%、9.3%、11.9%，略優(yōu)于c0+c2監(jiān)測(cè)方案，表現(xiàn)出非常強(qiáng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和精密性。

在4組二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案中，根據(jù)PE及其SD、MAE、RMSE數(shù)值越小，準(zhǔn)確性越高的原則綜合判斷，其優(yōu)劣順序?yàn)椋╟2、c9）、（c2、c6）、（c0、c2）和（c1、c6），PE超過15%的百分?jǐn)?shù)分別為0、12.5、20.8、20.8、12.5，二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案的評(píng)價(jià)參數(shù)明顯優(yōu)于單點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案，且各監(jiān)測(cè)方案差別不大，準(zhǔn)確度＜1.8%，SD＜2.4%，精密度＜4.2%。在3組三點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案中，從評(píng)價(jià)參數(shù)來看，（c0.5、c2、c6）方案要好于（c2、c6、c9）和（c1、c2、c6）方案，但三者預(yù)測(cè)結(jié)果非常接近，PE＜5.4%，SD和精密度＜1%，造成各方案PE相對(duì)偏大的原因是產(chǎn)生PE的偏離趨勢(shì)不同所致（正負(fù)誤差）。綜合各評(píng)價(jià)參數(shù)，三點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案優(yōu)于二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案，而二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案又要優(yōu)于單點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案，與文獻(xiàn)結(jié)論一致[1，11，12，15]。各監(jiān)測(cè)方案預(yù)測(cè) AUC0～12h的優(yōu)劣順序依次為：（c0.5、c2、c6）、（c2、c6、c9）、（c1、c2、c6）、（c2、c9）、（c2、c6）、（c0、c2）、（c1、c6）、（c0+c2）、c2、c6、c9、c0，和Jackknife驗(yàn)證（內(nèi)部驗(yàn)證）順序大體相近[1]，單點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案c2、c0的位置沒有改變，二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案的順序沒有改變。雖然三點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案的準(zhǔn)確度和精密度最高，但與二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案相比，其準(zhǔn)確度和精密度提高有限，以最好的三點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案和最差的二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案計(jì)算，準(zhǔn)確度、PE和精密度＜8%。而4組二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案預(yù)測(cè)AUC0～12h結(jié)果差別不大，準(zhǔn)確度、PE和精密度＜6%。另外，三點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案操作較為復(fù)雜，采血點(diǎn)較多，成本較高，常規(guī)實(shí)施較為困難，而二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案（c2、c9）、（c2、c6）、（c1、c6）包含非常規(guī)采血點(diǎn)c1、c6和c9，推廣起來則需要時(shí)間及醫(yī)師接受的過程，有非常大的難度。因此，c0、c2二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案更值得推薦，特別是簡(jiǎn)化c0+c2監(jiān)測(cè)方案。該監(jiān)測(cè)方案可操作性最強(qiáng)，推廣最為容易，是臨床醫(yī)師最易接受的方案，且有很多患者本身就同時(shí)接受c0、c2二點(diǎn)監(jiān)測(cè)，有80%～90%的患者預(yù)測(cè)AUC0～12h的PE在±15%以內(nèi)，完全滿足臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)的需要，且精度遠(yuǎn)高于c2監(jiān)測(cè)方案（有70%患者的PE在±15%以內(nèi)），是優(yōu)先選擇的方案，為一些國外文獻(xiàn)所推薦[12，15～17]，尤其是簡(jiǎn)化c0+c2監(jiān)測(cè)方案使用更加方便。

此外，c0、c2二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案還可以計(jì)算css和c2/c0。css＝（c0+c2）/3+40，計(jì)算簡(jiǎn)便，PE、MAE、RMSE分別為0.43、5.0、5.9，可用于給藥方案的評(píng)價(jià)與調(diào)整。c2/c0是一個(gè)非常重要的參數(shù)，用于異質(zhì)性吸收和代謝的識(shí)別與監(jiān)測(cè)，尤其是移植術(shù)后早期[18，19]；肝功能狀態(tài)的判別與監(jiān)測(cè)（探針?biāo)帲?，尤其是肝移植，以及CsA肝毒性的監(jiān)測(cè)[4，5，20]。由此可見，c0、c2二點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案不僅能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CsA的療效，密切反映CsA暴露的峰谷水平，還可用于CsA代謝屬性的判別（另文發(fā)表）和最佳個(gè)體化劑量的精確計(jì)算，使c0、c2信息得到了最充分的利用，這是其他監(jiān)測(cè)方案所不能比擬的。

[1]孫增先，周金玉，張騫峰，等.肝腎移植受者環(huán)孢素AUC監(jiān)測(cè)評(píng)估[J].中國藥學(xué)雜志，2006，41（21）：1 673.

[2]David OJ，Johnston A.Lim ited sampling strategies[J].ClinicalPharmacokinetics，2000，39（4）：311.

[3]David OJ.Johnston A.Lim ited sampling strategies forestimating cyclosporin area under the concentration-time curve：review of current algorithms[J].Therapeutic Drug Monitoring，2001，23（2）：100.

[4]孫增先，周金玉，張騫峰，等.肝腎移植受者環(huán)孢素穩(wěn)態(tài)藥動(dòng)學(xué)比較[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2005，14（6）：364.

[5]孫增先，張騫峰，周金玉，等.肝移植術(shù)后環(huán)孢素治療藥物監(jiān)測(cè)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（1）：40.

[6]Irtan S，Saint-Marcoux F，Rousseau A，etal.Population pharmacokinetics and bayesian estimator of cyclosporine in pediatric renal transplant patients[J].Therapeutic Drug Monitoring，2007，29（1）：96.

[7]Asberg A，F(xiàn)alck P，Undset LH，etal.Computer-assisted cyclosporine dosing performs better than traditional dosing in renal transplant recipients：results of a pilot study[J].Therapeutic Drug Monitoring，2010，32（2）：152.

[8]Citterio F.Evolution of the therapeutic drugmonitoring of cyclosporine[J].Transplantation Proceedings，2004，36（2 Suppl）：420S.

[9]Langers P，Cremers SC，den Hartigh J，et al.Sw itching monitoring of emulsified cyclosporine from trough level to 2-hour level in stable liver transplant patients[J].Liver Transplantation，2004，10（2）：183.

[10]Johnston A，Sketris I，Marsden JT，et al.A lim ited sampling strategy for themeasurement of cyclosporine AUC[J].Transplantation Proceedings，1990，22（3）：1 345.

[11]YangWC，Chen YF，King KL，etal.Optimization of cyclosporine therapy w ith abbreviated area under the curve method in renal transplant[J].Transplantation Proceedings，2000，32（7）：1 685.

[12]Canadian Neoral Renal Transplantation Study Group.Absorption profiling of cyclosporine m icroemulsion（neoral）during the first 2 weeks after renal transplantation[J].Transplantation，2001，72（6）：1 024.

[13]Mahalati K，Lawen J，Kiberd B，et al.Is 3-hour cyclosporine blood level superior to trough level in early post-renal transplantation period?[J].Journal ofUrology，2000，163（1）：37.

[14]Barakat O，Peaston R，Rai R，et al.Clinical benefit of monitoring cyclosporine c2and c4in long-term liver transplant recipients[J].Transplantation Proceedings，2002，34（5）：1 535.

[15]International Neoral Renal Transplantation Study Group.Cyclosporine m icroemulsion（Neoral）absorption profiling and sparse-sample predictors during the first3months after renal transplantation[J].American Journal of Transplantation，2002，2（2）：148.

[16]Strong DK，LaiA，Primmett D，et al.Limited sampling strategy for cyclosporine（Neoral）area under the curve monitoring in pediatric kidney transplant recipients[J].Pediatric Transplantation，2005，9（5）：566.

[17]Kazancioglu R，Goral S，Shockley SL，etal.A systematic examination of estimatesof cyclosporine area under the curve in renal transplant recipients[J].Transplantation，2002，73（2）：301.

[18]Einecke G，Mai I，Diekmann F，et al.Cyclosporine absorption profiling and therapeutic drug monitoring using c2blood levels in stable renalallograft recipients[J].Transplantation Proceedings，2002，34（5）：1 738.

[19]Büchler M，Chadban S，Cole E，et al.Evolution of the absorption profile of cyclosporine A in renal transplant recipients：a longitudinal study of the de novo and maintenance phases[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2006，21（1）：197.

[20]孫增先，刑曉東.環(huán)孢素A治療藥物監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展[J].中國藥房，2010，21（10）：932.