我院臨床藥師干預骨科圍術期患者預防用抗菌藥物效果分析

郭 峰，趙 納（鄭州大學第四附屬醫(yī)院，鄭州市 450044）

隨著材料科學與醫(yī)療水平的發(fā)展，創(chuàng)傷骨科患者應用各種材料的內植入固定物進行手術的比例迅速增加，有效預防感染成為骨科Ⅰ類切口手術的關鍵[1]。為加強圍術期抗菌藥物預防性應用管理，提高圍術期抗菌藥物合理應用水平，我院臨床藥師于2009年開始參與骨科查房，重點加強骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理和督導。現筆者對我院2008年1－6月和2010年1－6月的髖關節(jié)置換、閉合性骨折等患者圍術期抗菌藥物的應用情況進行對比分析，以評價臨床藥師干預前、后骨科圍術期預防用抗菌藥物的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取我院骨科2008年1－6月和2010年1－6月Ⅰ類切口手術出院患者各150例，排除多器官或多系統嚴重疾病患者、住院期間不同時間實施≥2種手術者、圍術期出現與手術無關的感染者及病歷記錄不全者。

1.2 方法

按設計好的內容，將圍術期患者術前、術中、術后應用抗菌藥物的時間、品種、給藥方案逐一記錄，進行相關性分析。調查結果參照《抗菌藥物合理應用臨床評價標準》，以2008年為非干預組、2010年為干預組進行統計學分析。2組患者在性別、年齡、病情、手術方式等方面比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。觀察2組患者住院時間、住院費用、是否應用抗菌藥物、術后感染和切口愈合等情況。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[2]和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）[3]，制定我院《抗菌藥物合理應用臨床評價標準》，從適應證、用藥時間、聯合用藥情況等方面進行評價。

2 結果與分析

2.1 患者基本情況

在調查的300例患者中，男性192例，女性108例；年齡8～83歲，平均（49.23±14.41）歲；平均體重60.42 kg（其中79例因病情無法稱體重者除外）；平均住院時間16.13 d，最短3 d，最長48 d；臨床診斷為股骨頭壞死者39例，創(chuàng)傷性骨折者236例，其他25例；年齡≤14歲者8例，≥70歲者46例；高危因素中糖尿病者18例，應用植入物者268例；手術時間≥2 h者113例。

2.2 抗菌藥物應用情況

在調查的300例患者中，圍術期全部預防用抗菌藥物，應用率達100%。預防用抗菌藥物共涉及5大類13個品種，統計臨床藥師干預前、后抗菌藥物應用種類、頻次與比例（見表1）。根據《指導原則》及“38號文件”，制定抗菌藥物預防性應用合理評價標準，比較2組患者預防用抗菌藥物的合理性（見表2）。

由表1可見，干預前第3代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢甲肟）應用有87頻次（58.00%），干預后降至35頻次（23.33%）；“38號文件”特殊強調的氟喹諾酮類禁用于預防用藥由干預前的12頻次降到了干預后的0頻次；第1、2代頭孢菌素由干預前的33頻次（22.00%）上升到96頻次（64.00%）。

由表2可見，非干預組與干預組在用藥指征、術中追加方面不合理比例相差不大；但在藥物選擇、給藥時機、術后用藥、用法用量、聯合用藥、更換藥物指標方面干預組不合理比例較非干預組分別下降了59.34%、60.00%、58.01%、26.66%、14.66%、7.34%。

表1 干預前、后抗菌藥物應用種類、頻次與比例統計（n，%%）Tab 1 Types，frequency and ratio of antibiotics used before and after intervention（n，%%）

表2 2組患者預防用抗菌藥物合理性比較Tab 2 Comparison of the rationality of prophylactic application of antibiotics between 2 groups

2.3 2組患者切口愈合情況

2組患者切口愈合情況均較好，非干預組Ⅰ類切口甲級愈合138例，乙級愈合10例，丙級愈合2例，感染率1.33%；干預組Ⅰ類切口甲級愈合140例，乙級愈合7例，丙級愈合3例，感染率2.00%。經χ2檢驗，2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2組患者切口愈合情況統計見表3。

表3 2組患者切口愈合情況統計（n，%%）Tab 3Healed condition of incision in 2 groups（n，%%）

2.4 2組患者平均住院時間、平均抗菌藥物應用時間及費用

非干預組平均住院時間為（16.13±5.41）d，人均抗菌藥物費用為296.32元；干預組平均住院時間為（10.80±3.56）d，人均抗菌藥物費用為89.56元。2組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者抗菌藥物應用時間及費用統計見表4。

表4 2組患者抗菌藥物應用時間及費用統計Tab 4 Application time and cost of antibiotics in 2 groups

3 討論

目前，抗菌藥物濫用已成為一個比較普遍的問題。我院在臨床藥師干預前，抗菌藥物應用存在用藥指征不明確、選藥起點高、應用時間長、用法用量不規(guī)范等較突出問題；臨床藥師參與骨科查房后，從以下幾個方面對圍術期預防用藥進行干預，取得了較為滿意的效果。

3.1 制定相關制度并督促落實

依據《指導原則》和“38號文件”，我院先后制定了“抗菌藥物分級管理實施細則”、“抗菌藥物臨床使用監(jiān)督管理措施”、“藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警雙十制度”、“抗菌藥物病歷評價制度”和“不合理使用抗菌藥物檢查處罰公示制度”。

3.2 加大對醫(yī)師的培訓和督導力度

圍繞我院在抗菌藥物圍術期應用方面存在的問題：（1）舉辦了專題培訓班，加大醫(yī)師合理應用抗菌藥物及及相關法規(guī)的學習、培訓和考核，提高其專業(yè)水平；（2）合理應用抗菌藥物預防手術切口的感染；（3）明確規(guī)定抗菌藥物應用的各項指標，指導醫(yī)師合理用藥。聯合醫(yī)務部定期進行督導，對存在的問題下整改意見通知單。

3.3 加大對不合理用藥的處罰力度

臨床藥師定期對病歷進行抽查，按照《醫(yī)院績效考核辦法》規(guī)定：1例抗菌藥物應用不合理病歷扣主管醫(yī)師2.5分（1分折合20元）；落實“雙十”制度，即每月對抗菌藥物用量在前10位和應用抗菌藥物金額在前10位的醫(yī)師進行警示公示，并對其病歷進行評價，對連續(xù)3個月排名前3位且病歷評價中抗菌藥物應用不合理比例較高的，給予院內通報批評，并與職稱晉升掛鉤，特別嚴重的給予降級處理。

3.4 臨床藥師和醫(yī)師、護士組成治療團隊

臨床藥師直接面對臨床，督導合理用藥，對于提高醫(yī)療質量有十分重要的意義。故應加強臨床藥學工作，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物應用中的決策、督導、宣傳和培訓作用；積極開展抗菌藥物應用級別、應用率和聯合用藥監(jiān)測，指導臨床醫(yī)師合理用藥，以減少其不良反應，減少耐藥菌株的產生，達到合理用藥的目的。

經過藥學部和對臨床藥師的一系列培訓、督導、檢查和處罰，我院骨科圍術期預防用抗菌藥物得到了進一步規(guī)范，臨床藥師干預臨床預防用藥取得了明顯效果。

[1] 李興華，周國民，曹永蘭.骨科Ⅰ類切口感染患者抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2009，20（8）：575.

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.