社區康復與“人人享有康復服務”目標的實現?

吳弦光，陳迪，張靜

1 康復的基本概念

現代康復醫學的理念起于上個世紀40年代，也就是第二次世界大戰之后才形成一個完整的體系，并且是伴隨著社會、經濟、文明的發展和進步不斷地充實、完善，愈加趨于人性化。

1.1 康復的定義 世界衛生組織(WHO)醫療康復專家委員會于1981年對康復的基本定義作了如下表述：“康復是指應用各種有用的措施以減輕殘疾的影響，使殘疾人融入社會。康復不僅是指訓練殘疾人使其適應周圍環境，而且也指調整殘疾人周圍的環境和社會條件以利于他們所在社區的參與。”

聯合國在1993年一份正式文件中提出：“康復是一個促使殘疾人身體的、感官的、智能的、精神的和/或社會生活的功能達到和保持力所能及的最佳水平的過程，通過康復改變其生活并增強自立能力。康復科包括重建和/或恢復功能，提供補償功能缺失或受限的各種手段。”康復不包括初始的治療。它包括范圍廣泛的措施和活動，從較為基本的和一般性的康復，到針對具體目標的活動，例如職業方面的恢復。

2006年12月13日第61屆聯合國大會通過的《殘疾人權利公約》提出：“康復是使殘疾人能夠實現和保持最大程度的自立，充分發揮和維持體能、智能、社會和職業能力，充分融入和參與生活的各個方面。為此目的，應當組織、加強和推廣綜合性適應性的訓練和康復服務方案，尤其是在醫療衛生、就業、教育和社會服務等方面”。并指出，“康復的內容盡量安排在殘疾人所在的社區。”我國是聯合國《殘疾人權利公約》簽約國。

1.2 康復內涵的5個要素

1.2.1 康復的對象 指功能有缺失和障礙以致影響日常生活、學習、工作和社會生活的殘疾人和傷病員。

1.2.2 康復的領域 包括醫療康復(身心功能康復)、教育康復、職業康復和社會康復，這就是全面康復或整體康復。

1.2.3 康復的措施 包括所有能夠消除或減輕身心功能障礙的措施，以及有利于教育康復、職業康復和社會康復的措施，不但有技術，而且也有社會學、心理學、教育學、工程學、信息學等方面的方法和技術，并包括政府政策、立法等舉措。

1.2.4 康復的目標 實現全面康復，使殘疾人最終能融入社會，在家庭和社會過有意義的生活，從而改善生活質量。

1.2.5 康復的提供 提供康復醫療、訓練和服務的不僅有專業的康復工作者，而且包括社區的力量，殘疾人及其家屬也參與康復工作的計劃與實施。

1.3 康復的基本原則

1.3.1 功能訓練 功能訓練著眼于保存和恢復人體的功能和活動能力，包括運動、感知、心理、語言交流、日常生活、職業活動和社會生活等方面的能力。重視功能的檢查和評估，采取多種方式進行訓練，盡可能滿足殘疾人和功能障礙者對功能康復的需求。

1.3.2 全面康復 全面康復是從生理上(身體)、心理上(精神)、職業上和社會生活上進行全面整體的康復。康復的對象不僅是有功能障礙的器官或肢體，更重要的是整個人[1]。

1.3.3 融入社會 人是生活于社會之中的。殘疾使得殘疾者暫時離開社會生活的主流。康復最重要的目的是使殘疾者通過自身功能和環境條件的改善而重返社會，融入社會，重新參與社會生活，履行社會職責。

1.3.4 提高生活質量 主要體現在健康狀況、職業和工作狀況、經濟狀況、婚姻家庭及居住環境狀況、業余休閑狀況、參與社會生活狀況和個人對生活的心理感受等方面。

2 我國殘疾人、慢性病患者和老年人的康復需求

2.1 中國殘疾人基本狀況 據聯合國統計，殘疾人口約占全球人口總數的7%～10%。具體比例則視本國的社會、經濟、文化狀況而定。根據2006年第二次全國殘疾人抽樣調查的結果推算，我國有8296萬殘疾人，占總人口的比例為6.34%。在殘疾人口中，有多達60%的殘疾人有康復的需求。

2.2 慢性病患者 慢性病，又稱慢性非傳染性疾病，這是多因素長期影響的結果。人類疾病譜由傳染病逐漸轉向慢性病，是當代疾病發展的總趨勢。常見的慢性病包括：①心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、腦卒中；②惡性腫瘤；③代謝異常，如糖尿病；④精神異常和精神病；⑤遺傳病；⑥慢性職業病，如矽肺、化學中毒等；⑦慢性支氣管炎和肺氣腫；⑧其他如肥胖癥等。這些慢性病長期困擾人們的身體健康，有些慢性病患者實質上已處于殘疾狀態或將殘疾。因此，慢性病患者對于康復的需求也是顯而易見的[2]。

2.3 老年人 以往較長的時期，以60歲為老年人的界限。20世紀70年代起，許多發達國家都以65歲為標準，我國同許多第三世界國家一樣規定60歲以上為老年期。據統計，2000年我國老齡人口已達人口總數的10%，到2015年將增至14%，也就是進入了老齡化社會。

在我國人口老齡化進程中，老年人中的殘疾比重隨著壽命的延長而呈增長的趨勢，據2006年我國第二次殘疾人抽樣調查結果顯示，60歲及以上老年殘疾人人口為4416萬人，占殘疾人口總數的53.24%。近年我國對老年保健醫療日益重視和加強，但仍趕不上我國人口老齡化的增長速度，老年殘疾人的問題也日趨嚴重，必須高度重視。

2.4 其他 人生的各個階段，由于自身的生理原因或環境因素的影響隨時都有可能因患病以及一些意外事故等而導致人體某項功能的障礙。因此，從這個角度來說，一個人可能一生當中都沒有去醫院看過病但卻避免不了康復的過程，也就是說，康復關系到社會生活中的每一個人。

3 為殘疾人提供康復服務的意義

在現代社會，殘疾人和任何健全人一樣，都有作為人所與生俱來的生存權利，但是身體和精神的障礙卻使其權利、資格和尊嚴遭到損害。康復的意義就在于恢復這種做人的基本權利。康復是殘疾人參與社會生活的前提，絕大多數殘疾人具有康復潛力，都可以通過康復訓練恢復、補償功能，提高生活自理和社會適應能力[3]。

殘疾人是人類社會成員的重要組成部分。任何時代，任何社會，任何國家都存在著一定數量的殘疾人士。

殘疾人的公民權利和人格尊嚴應受到尊重和保護。

殘疾人也同樣是社會物質財富和精神財富的創造者。

構建和諧社會也包括殘疾人這一龐大的群體。沒有殘疾人積極充分的參與，就不是真正意義上的和諧社會；而只有為殘疾人提供全面的康復服務，才能使殘疾人融入到社會生活之中。從這個意義上講，和諧社會的創建需要康復，而康復又是促進社會和諧的重要因素。

圖1 殘疾人功能康復需求的層次

4 康復的途徑

康復途徑主要包括機構康復、社區康復、延伸服務和信息服務。其中社區康復是國際社會積極倡導的康復途徑，是使更多殘疾人得到康復服務的有效途徑。

4.1 機構康復 機構康復是指利用先進的設備和較高的專業技術，對病傷殘者開展康復醫療、功能訓練、心理疏導、輔助用具服務等。一般在綜合醫院的康復科或專門康復機構(康復醫院或康復中心)進行。其康復服務對象主要是早期(包括急性和亞急性)患者，以及其他需要住院治療的患者。

4.2 社區康復(CBR)

4.2.1 社區康復的概念 社區康復是國際上開展殘疾人康復服務的主要形式。目前，國際社區康復理念強調以維護殘疾人權利為中心，以殘疾人自身發展需求為出發點，整合社區內衛生、教育、社會服務、就業和社區活動等資源，為殘疾人提供包容性發展的機會和條件。我國發起和簽署的聯合國《殘疾人權利公約》規定，“締約國確認所有殘疾人享有在社區中生活的平等權利以及與其他人同等的選擇”，“組織、加強、推廣綜合性適應訓練和康復服務，有助于殘疾人參與和融入社區和社會的各個方面，并盡量在殘疾人所在社區，包括農村地區就近安排”。發展社區康復是履行聯合國《殘疾人權利公約》的重要措施，也符合我國國情。

社區康復在我國已是社區建設的重要組成部分，是在政府領導下，相關部門密切配合，社會力量廣泛支持，殘疾人及其親友積極參與，采取社會化方式，使廣大殘疾人得到全面康復服務，以實現機會均等，充分參與社會生活的目標。可以肯定地說，社區康復是到2015年在我國實現殘疾人“人人享有康復服務”目標的惟一途徑。

圖2 支持CBR的五大因素

4.2.2 社區康復的特點

4.2.2.1 社會化 康復對象通過社區康復服務不僅要實現功能康復、全面康復，而且還要實現重返社會的最終目標，這就需要多部門、多組織、多種人員和力量的共同參與。

4.2.2.2 社區為本 以社區為本，就是社區康復工作的開展必須從社區實際出發，必須立足于社區內部的力量，使社區康復做到社區組織、社區參與、社區支持、社區受益，也就是以社區為本。

4.2.2.3 低成本、廣覆蓋 低成本、廣覆蓋是我國醫療衛生工作改革的一個原則，也是社區康復應遵循的原則。這是指以較少的人力、物力、財力投入，使大多數服務對象能夠享有服務，即獲得較大的服務覆蓋面。

4.2.2.4 因地制宜 發達地區和欠發達地區在經濟發展水平、文化習俗、康復技術及資源、康復對象的康復需求等方面有很大的差異。因此，只有根據實際情況，因地制宜地采取適合本地區的社區康復模式，才能解決當地的康復問題。

4.2.2.5 康復技術實用 要想使大多數康復對象享有康復服務，必須使大多數康復人員、康復對象本人及其親友掌握康復技術，這就要求康復技術必須易懂、易學、易會。

4.2.2.6 康復對象主動參與 社區康復與傳統的機構式康復服務的區別之一是康復對象角色的轉變——由被動參與、接受服務的角色，轉變成為主動積極參與的一方。

表1 社區康復與機構康復的比較

4.3 延伸服務 延伸服務是介于機構康復和社區康復之間的一種服務形式，主要以機構康復為基地，組織有一定水平的康復技術人員為病傷殘者提供上門的康復服務以解決康復中一些較疑難的問題，包括家庭病床等形式。

4.4 信息服務 信息服務是指通過多種媒體、信息網絡等現代傳播設施和技術，把康復知識和技術傳遞到康復機構、社區和家庭。

機構康復和社區康復是最基礎和最主要的，其中社區康復是絕大多數病傷殘者得到康復服務的有效途徑，也是實現殘疾人“人人享有康復服務”的最重要最根本的途徑。

5 社區康復發展的大好機遇及面臨的挑戰

國際社會的重視、我國經濟的高速發展和黨中央倡導構建和諧社會的戰略決策，都為我國的社區康復建設和大發展提供了難得的機遇。

5.1 發展社區康復的有利因素 進入21世紀，社區康復在國際社會得到進一步重視。2003年5月社區康復國際協商會議提出，在社區康復實施過程中，不但要提供高效的服務，更要注重將社區康復融入到社區規劃發展中。2004年國際勞工組織、聯合國教科文組織、世界衛生組織發表的《社區康復的聯合意見書》，闡明社區康復是以社區為基礎的康復，是為殘疾人康復、機會均等、減少貧困和社會包容的一種社區整體發展戰略[4]。2006年第61屆聯合國大會通過的《殘疾人權利公約》使社區康復的理念發生了重大轉變，從以往為殘疾人提供慈善性服務轉變為以殘疾人權利為本。2010年世界衛生組織和國際殘疾和發展聯盟共同出版了《社區康復指南》，明確社區康復涵蓋了健康、教育、生計、社會融入、賦權等5大領域25個方面的具體內容。國際組織的這些舉措，對世界各國的社區康復發展起到了指導作用。

進入21世紀之初，我國政府就明確提出了到2015年要實現殘疾人“人人享有康復服務”的目標，并制定了具體的實施方案和步驟。2010年10月黨的十七屆五中全會明確提出制定“十二五”規劃必須適應國內外形勢新變化，繼續深化改革開放，著力保障和改善民生，逐步形成符合國情、比較完善、覆蓋城鄉、可持續的公共服務體系，提高政府保障能力，推進基本服務均等化。這對社區康復的建設起到積極的推動作用。

在中央和各級政府的支持下，我國的社區康復建設已形成了一套完整、系統的組織架構，社區康復組織環環相扣，聯系緊密。

在政府的高度重視、地方積極配合以及社會力量和殘疾人的廣泛參與下，我國社區康復經過二十余年的探索與實踐，取得了一定的成績，積累了一些經驗：①依據法規政策開展社區康復；②社區康復納入國家計劃實施；③試點范圍不斷擴大，受益殘疾人逐步增多；④探索出社區康復實踐經驗；⑤初步建立了社會化的社區康復工作體系。這一切，都為社區康復的良性發展提供了有力支持。

5.2 社區康復的發展仍面臨著眾多挑戰 我國是世界人口最多的國家，殘疾群體龐大，人均國民收入世界排名落后，地域遼闊，地區差別大，康復技術人才匱乏等。這些制約因素導致了在社區康復工作方面的社會化工作方式運用不充分，基層康復服務能力仍薄弱，保障手段和救助機制尚不完善，康復服務內容有待充實、質量尚需提高，地域間和城鄉發展不平衡。

6 對今后社區康復工作的建議

以實現殘疾人“人人享有康復服務”為目標，促進康復服務由粗放型向精細型發展。這一目標的實現不僅體現在地域的覆蓋面和殘疾人覆蓋率上，今后更應注重提高康復服務的質量[5]。①大力培訓社區康復協調員，提高服務水平，細致地了解殘疾人的康復需求；②建立規范化康復訓練檔案；③確保技術支持人員到位，確保訓練的科學性和有效性；④堅持隨訪和評估制度，確保可持續性服務；⑤有效進行全面康復轉介；⑥制定相關標準，進行考核。

以“社區康復區、縣示范區”為參照，推動社區康復工作規范化發展。①規范社區康復工作相關部門的職責和考核辦法；②各類殘疾人康復服務人員職責、服務規范和評價標準；③各級各類殘疾人康復機構建設標準、技術標準、服務規范；④社區衛生服務中心(站)康復服務規范和評價標準(包括民辦機構)；⑤社區康復站、工療站、職業康復站、托養機構等服務規范和評價標準；⑥各級各類康復人員準入制度、培訓課程、教材、學時學分及培訓考核工作檔案；⑦殘疾報告制度。

以切實抓好基礎性工作為重點，推動城鄉社區康復工作均衡發展。包括全面掌握當地社區康復資源；構建完善的社區康復服務網絡；加強人員培訓，穩定工作隊伍；做好社會宣傳。

社區康復保障體系和服務體系是殘疾人社會保障體系和服務體系的重要組成部分。通過落實“兩個體系”的建設以提高社區康復能力建設水平。

為落實國家“十二五”期間殘疾人事業發展規劃，各省(市)自治區在籌劃建立省級殘疾人康復基地，這些基地的建設必將推動全國的社區康復事業更好、更快的發展，更加有利于2015年我國殘疾人“人人享有康復服務”目標的實現。

[1]卓大宏.中國康復醫學[M].2版.北京:華夏出版社,2004.

[2]吳弦光.康復醫學導論[M].北京:華夏出版社,2003:9.

[3]全國殘疾人康復工作辦公室,中國殘疾人康復協會.殘疾人康復咨詢教材[M].北京:華夏出版社,2008.

[4]International Labour Organization,United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,World Health Organization.CBR:A strategy for rehabilitation,equalization of opportunities,poverty reduction and social inclusion of people with disabilities.Joint Position Paper 2004[R].Geneva:World Health Organization,2004.

[5]張金明,趙悌尊.國際社區康復發展趨勢及我國社區康復工作的思考[J].中國康復理論與實踐,2011,17(2):184-186.