Bobath理論與歷史的變遷

紀伊克昌

劉暢1，常冬梅2,3 譯

1 何謂Bobath理論

1984年，在倫敦Bobath中心召開了成人中樞神經疾患Bobath治療指導者會議。Karel Bobath醫學博士任大會主席。在此次會議上，指導者們將該組織命名為“國際Bobath治療指導者協會(IBITA)”。經過約8年的不斷討論，協會將Bobath理論定義為：“Bobath理論是為中樞神經系統疾病患者開發的治療與康復技術，可應用于成人及兒童。它最初源于Berta與Karel Bobath的臨床經驗以及當時的運動控制理論模型。這種整體性治療技術經歷了50多年的發展，今天已經以新的運動控制和運動學習理論模型為指導。它的理論框架將隨著運動科學知識的更新而不斷豐富、發展。”2005年，IBITA進一步將定義簡化為“Bobath理論是針對中樞神經系統(CNS)損傷引起的功能、運動和姿勢控制障礙的患者進行逐案評價與治療的一種問題解決方法。治療中通過治療師與患者之間的溝通互動，以促進技術使其身體功能得到進一步改善。”IBITA教育委員會在2006年規定學習班的必修教育項目為“運動控制系統與模式、可塑性的概念、運動學習的原則，人體功能性運動的理解與應用。”英國Bobath講師協會(BBTA)還進一步對Bobath理論做了如下說明：“Bobath理論以運動控制為核心的系統性療法為基礎，為臨床實踐提供了理論框架。它關注神經生理學、骨骼肌與運動學習等領域里的最新研究，發展具有專業性和獨特性的評價治療法”(Raine,2006)。“當今Bobath的實際應用是為了再建患者的身體圖式，通過治療師給予各種向心性輸入，促使患者完成更有效的、更具功能性的運動再學習。為此還需要治療對象與治療師之間構筑一種良好的互動關系”(圖1)。綜上可見，形成目前這種Bobath理論的詮釋歷經了很長的歷史變遷。

圖1 運動控制的系統療法

2 Bobath療法的創始期

1940年代，Berta Bobath從德國流亡至英國，在倫敦開始物理治療師的工作。她遵從英國前輩的指導，對所有患者都實施理療、擴大關節活動范圍、肌力增強訓練和基本動作的訓練。但是她逐漸對于傳統康復療法千篇一律的治療產生了質疑。原本想成為體操教師的她，曾在德國師從Elsa Gindler博士(研究人類身體與運動關系的德國工學博士，其著作在戰爭中遺失)并獲益頗豐，她對包括Bernstein系統理論在內的人體運動與姿勢控制展開了自己的研究。1943年的一天，Berta Bo-bath在治療腦卒中后遺癥患者西蒙·埃爾比斯(英國王室御用肖像畫家)重度屈曲痙攣的上肢時，患者對伸展運動產生抵抗。Berta Bobath說：“西蒙先生，我在試著幫助你伸展右臂，請你不要抵抗。”而西蒙答道：“我沒有抵抗，是你在硬往外拉我的胳膊啊。”聽到這些，Berta Bobath停止了肘關節的伸展運動，轉為向屈曲方向進行運動誘導。隨即引發了加速性的強烈屈曲運動。當時的教科書將痙攣解釋為“針對速度、強度的一種抵抗現象”。屈曲運動練習后，患者肘關節的自主伸展活動范圍增加，收到了一定的療效。隨后Berta Bobath把這種治療方法也應用在改善伸肌群痙攣模式支配的下肢癥狀上，提出了階段性誘導下肢伸展的練習(Graded Control)方法。

之后，在試圖再現降低亢進的肌張力(reduce hypertonus)過程中，Berta Bobath針對整體模式而非個別肌肉，針對全身而不是只注重單個肢體進行治療。她將此臨床見解總結成論文“緊張性反射活動患者的過緊張減弱治療”(Reduce hypertonus against tonic reflex activities patients)發表。在論文執筆之初，她曾得到了Karel Bobath博士的指導。Karel Bobath博士畢業于德國柏林大學醫學部，畢業后作為骨科醫生在大學醫院里工作過一段時間。后因納粹勢力擴大，他移居到了父親的故鄉捷克斯洛伐克，任教于布拉格大學醫學部。當時曾與Kabat博士(本體感覺神經肌肉促進療法創始者)和Vojta博士(Vojta法創始者)一起學習了法國臨床神經學。1940年因納粹的迫害進一步激化，他流亡至英國。因為當時的醫學知識還沒有能夠明確說明過緊張癥狀機制的科學依據，Karel Bobath博士當時對于Berta Bobath所尋求的“過緊張減弱”的醫學解釋感到非常為難與困惑。最后，他們將謝林頓(Sherington)與馬格那斯(Magnus)根據動物實驗而得出的有關緊張性姿勢反射活動的見解，用于解釋人體(患者)現象。

“我希望使中樞神經疾病的患者能夠更為主動(more active)、更為正常(more normal)地完成運動。因此過緊張減弱并不是治療的目的，而最好稱其為‘放松’”。對于Berta Bobath的這一主張，Karel Bobath做了如下建議：“‘過緊張’在神經生理學里被定義為‘興奮’，如果你不想與催眠療法或自主神經(植物神經)放松療法混為一談，而想強調這是一種全新觀念的話，那么最好使用它的反義詞‘抑制’”。如此，反射抑制姿勢(RIP)及其理論說明就這樣誕生了。之后，在論證的過程中，他們又提出了一個假設，“如果能減弱中樞神經疾病患者表面上的過緊張癥狀，就會發現患者其實擁有著巨大的潛力”。在反復探討的過程中二人喜結連理，共同攜手通過病例的不斷積累進行研究。他們的假設在大量的病例上得到證實，Berta Bobath提出的發掘患者潛在能力的想法不斷進化，深深感動著患兒(者)和家屬及所有與事者。最受感動的是Karel Bobath博士，他這樣激勵前來學習的治療師們：“治療師的工作非常了不起。你們既是腦科學研究最前沿的挑戰者，又是未知領域的開拓者。我們要像愛護珍寶一樣對待那些教給我們人腦潛力無限的患者們”。他以極大的熱情投入到“腦的可塑性”研究中去。但在當時相關信息極為稀少，甚至沒有CT和MRI等影像診斷技術。因此，他從患者(對象者)的所有表現(自主行動、運動與姿勢的變化、面部表情、會話等)，以及癥狀發展經過來推測病灶部位和殘存腦功能，歸納總結了腦癱兒童與腦卒中后遺癥患者的癥候學。著有《腦損傷并發異常姿勢反射活動》、《腦癱的運動障礙》、《腦癱的分型與運動發育》(與Berta Bobath合著)。

1970年筆者在倫敦Bobath中心接受了為期12周的繼續教育學習班。當時兩人的主張還未得到英國學術界的認可，24名學員中只有2名是英國人，其他多來自美國、加拿大、德國、荷蘭、瑞士等國家。

Karel Bobath一人負責神經生理學、腦損傷癥候學、神經診斷學、治療理論等課程(圖2、圖3)。Berta Bobath負責正常運動、正常兒童發育知識、腦癱分型評定與治療原則、抑制·促進·刺激手法理論根據、24小時管理(團隊合作型管理與家庭教育)等課程中90%的講授，且每周進行2個病例的治療演示，講解指導基本手法。

圖2 1990年以前Bobath方法的整體說明

圖3 舊的模式

1970年時，Berta Bobath對過去10年間參加過學習班的治療師們多使用被動性治療的問題非常不滿，親自大幅度修改講課內容。她大力提倡在不束縛整體姿勢、治療局部異常的同時，進行關鍵點控制(key point of control)，以促進患者的自發性(主動)運動(圖4)。相關的評定方法與治療計劃方案也有很大的發展。

1985年，Berta Bobath從重視患者個人能力的觀點出發，提出治療師應先從觀察患者的能力(abilities)開始，邊治療邊找出患者的各種障礙(disabilities)及誘因。通過觀察患者的姿勢模式與運動模式，來確認其軀干控制能力、頭部控制能力、四肢的支持性、動態平衡能力等；在考慮到將來關節攣縮與變形風險的同時，向患者及家屬提供居家及外出等生活方法的建議。

作為臨床工作者，Berta Bobath的治療思路與著眼點隨著時代的前進而不斷發展變化著。而這一點在第三者眼中看來，卻使Bobath療法成為難解之論，并招致批判與非議。應美國康復醫學會、物理治療師協會、作業治療師協會邀請，Bobath夫婦開辦了腦癱兒童與成人偏癱患者的Bobath療法講座。當時主持人要求他們用一句話簡單地說明一下Bobath療法，兩人做了如下回答：“希望不要用美國人制定的神經生理學療法(NPA)或是物理治療促進手法(FT)之一來稱呼Bobath療法。與其關注某個人的名字，不如把神經生理學的基礎研究學者、臨床治療專家、發育學的研究學者以及進行患兒發育援助的實踐者們團結起來，集所有人的知識智慧，一起為受困于腦損傷的人們研究出帶來福音的治療方法”。由此，Bobath療法在美國被稱為神經-發育學治療法(NDT)，Bobath夫婦所提倡的觀點也很快得到普及。美國NDT協會(ANDT)成為擁有4000余名會員的龐大組織。學習班的開辦次數與專職講師的人數急增，出版的書籍也大量增加。

NDT的普及雖然贏得了眾多的實踐者與贊同者，但也變成了Bobath夫婦最不希望見到的單一化、教條式的“Bobath體操”。近些年來對Bobath group的批判大半也源于這種“Bobath體操”與階層式反射模式。

1991年1月Bobath夫婦逝世。他們春夏秋冬一年4次在倫敦Bobath中心開辦小兒Bobath基礎學習班，將大半的人生都奉獻給了腦源性癱瘓的治療事業。Berta Bobath是少數既研究小兒也研究成人腦卒中后遺癥療法的學者之一。她定期在倫敦的皇家醫院和瑞士的巴徳拉格斯進行臨床研究，同時也不定期地開辦面向成人治療的學習班。Berta Bobath于1971年首次出版了《偏癱的評定與治療》，1979年再版，1990年發行第3版。關于出版的原委，Berta Bobath自己這樣闡述道：“這本書的第1版是我30年來不斷嘗試，并且療效經臨床證實的經驗積累，1970年我動筆將它們歸納總結成書。第1版出版后，我開始舉辦畢業后教育的講習班，在1978年出版的第2版中，以自己的指導方法為大綱對治療技術進行了說明，希望此書可以幫助講師們在成人偏癱Bobath療法學習班上更好地指導學員們進行練習。第3版則是在基本治療理念不變的基礎上，加入了治療方法的新發展，如：在治療中強調患者要與治療師緊密配合，要使患者發揮出自身的主觀能動性；脊柱連結著肩胛骨與骨盆，脊柱的活動性在很大程度上影響著上肢、下肢的肌張力；相對于上下肢來講，患者軀干的主動運動在治療中起著很重要的作用。治療方法的另一發展，是刪去了與日常生活活動(ADL)沒有直接聯系的、‘為訓練而訓練’的墊上練習動作。提倡在治療中再現日常生活里的部分場景，并在日常生活中通過實地練習達到患者再學習的目的(24小時管理的概念)”。

3 1990年以后Bobath理論變革

1991年，Bobath夫婦逝世。第2代繼承人珍妮弗·布萊斯(Jennifer Bryce)、瑪格麗特·梅斯通(Margret Mayston)、瑪麗·琳奇(Mary Linch-Ellerington)等對統一的NDT模式提出質疑，并根據新的研究成果對Bobath理論進行修正。Karel Bobath曾把中樞神經系統功能稱為正常姿勢反射系統并進行了說明，但在1990年之后它被更改為中樞性姿勢控制系統(CPCM)，取消了“反射”這一用語(圖4)。

圖4 1990年以后的Bobath理論

倫敦Bobath中心第2代所長這樣講道：“我不是Berta Bobath那樣的天才，所以我們以團隊協商的方式，研究如何能給腦損傷的人們提供最好的援助。”倫敦大學神經研究所教授雷蒙博士的大力協助就是其中之一(圖5)。

圖5 Bobath理論的螺旋形進化

表1 Bobath技術發展的變遷

在1990年后的10年，神經科學的進步可與過去100年的發展相匹敵。隨著CT和MRI等影像診斷技術的確立，Bobath理論也引入了現代神經科學理論。位居英國物理治療師協會高層的珍妮弗·布萊斯、瑪麗·琳奇等人將Bobath理論學習班指定為協會的高級再教育形式。1990年后，Bobath理論很快在英國的成人神經康復領域里得到普及。

1998年，對近代Bobath理論的發展做出重大貢獻的珍妮弗·布萊斯因癌癥年僅58歲逝世。接掌第3代所長職位的瑪格麗特·梅斯通出生于澳大利亞，年輕時曾在倫敦Bobath中心研修并接受了Bobath夫婦的教導。為取得博士學位，她一度返回澳大利亞，后又再次來到倫敦，在倫敦大學醫學部任教的同時恢復了在Bobath中心的職員工作。她科學地分析了珍妮弗·布萊斯、瑪麗·琳奇等人在臨床治療上的成就，將其與Berta Bobath時代新舊異同之處以論文形式歸納總結。在文中她將以往的“RIP”、“RIPs”替換為“肌張力調整模式(TIPs)”，并強調指出不能單單只重視患者神經學方面的改善，非神經學方面的癥狀改善也很重要。她還將謝林頓(Sherrington)、馬格納斯(Magnus)、沃爾謝(Walshe)等人的觀點歸為舊的理論，開始引用汗奈曼(Hennemann)、休米特(Schmidt)、布魯克斯(Brooks)、肯達爾(Kandel)、波特和雷蒙(Porter＆Lemon)、斯沃爾茨(Swartz)、羅斯維爾(Rothwell)、勞斯(Lawes)、墨尓達(Mulder)、莫里茨(Mauritz)、戴爾特(Dietz)、布朗(Brown)、夏姆威-庫克與霍拉克(Shumway-Cook＆Horak)、沃拉科特(Woollacott)、瑪森(Massion)、歇潘斯(Schepens)、奇布拉(Kibler)等人的觀點。

4 Bobath理論的現在與將來

為了日本Bobath理論的發展，珍妮弗·布萊斯曾十多次來日，指導小兒與成人兩個領域的治療師。1995年最后一次來日之際，她親手將Jean Massion于1994所著的《姿勢控制與運動控制的統合》這一論文的復印件交給筆者，并對筆者預言論文的主張將成為今后Bobath理論里非常重要的見解。1995年之后，筆者在小兒與成人的基礎學習班上講課時都會引用這篇論文里關于姿勢控制與運動控制的圖示(圖6)。

圖6 姿勢控制與運動控制

改進后的Bobath理論，作為中樞神經系統疾病的有效治療與康復手段，現已成為世界的主流。但是，目前在勢力強大的美國，出現了大量與IBITA原則毫無關系的，只經ANDT認定的成人Bobath培訓班指導者，Bobath理論被外界批判為過時的理論，取而代之的則是大批量NDT/Bobath培訓班培養的“Bobath體操”的實踐者與大肆流行的美國機器人工程學式的康復模式。在IBITA多國集會上，Bobath理論也因各國的醫療經濟狀況不同而多次導致見解分歧。真正的Bobath(理論)在哪里，正確的Bobath實踐者又是誰，這些問題的結論目前不得而知。

2008年為紀念倫敦Bobath中心開創50周年，舉行了幾場專題講演。瑪格麗特·梅斯通使用圖例演示了Bobath的過去、現在和未來(圖7)，并將Bobath理論的核心總結為以下5點：①Bobath療法主要作為中樞神經系統功能障礙所導致的腦癱與腦卒中患者的治療方法發展至今；②雖然應修正異常且不規則的協調運動模式，控制不必要的動作與運動，但是決不能因此而犧牲患者參與個人日常生活的權利；③通過促進技術來獲得日常活動中所需的正常且最適宜的肌肉活動，只有正常的選擇性運動，才能減少因異常的不規律狀態所導致的影響；為了控制痙攣產生的過度肌緊張狀態，患者應配合治療師積極地參與治療；④治療不僅需要考慮運動方面的問題，也要考慮到患者的感覺、知覺，以及適應環境的動作；治療涉及多個知識領域，需要多角度、多方位的治療手段；⑤治療也是一種管理，所有的治療都應向有助于日常生活活動的方向而努力(24小時管理的概念)。以上5項原則作為整體性治療方針(holistic approach)，一直密不可分地被應用于實踐當中，即便是在將來也依然不會改變。

圖7 最新的Bobath理論與未來發展

[1]Raine S,Meadows L,Lynch-Ellerington M,et al.Bobath Concept[M].UK:Wiley-Blackwell,2009.

[2]Bobath K.A Neurophysiological Basis for the Treatment of Cerebral Palsy[M].London:William Heinemann Medicak Books,1984.

[3]Bobath B.Abnormal Postural Reflex Activity Caused by Brain Lesions[M].3rd ed.London:Heinemann Physiotherapy,1985.

[4]Bobath B,Bobath K.Motor Development in the Different Types of Cerebral Palsy[M].London:William Heinemann Medicak Books,1978.

[5]Bobath B.Adult Hemiplegia:Evaluation and Treatment[M].London:Heinemann Medicak Books,1990.

[6]紀伊克昌.ボバース概念治療[M].//細田多穂,柳澤健.理學療法ハンドッブク.東京:協同醫書出版社,2009.