腰硬麻醉操作與神經損傷的早期治療體會及預防

馮賢強 吳 毅

廣東省東莞市大嶺山醫院，廣東東莞 523820

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性，42 歲，急性闌尾炎明確診斷入院，術前查血常規，凝血四項均正常。 術前用藥：阿托品0.5 mg、魯米那0.1 im，入室常規麻醉消毒后局麻下于L2～3椎間隙行CSEA 穿刺，一次穿刺順利，在行25G 針破蛛網膜時患者突感明顯觸電，肢體抖動，拔除腰穿刺針后患者無任何不適，觀察5 min 后無異常即改用硬膜外腔置管 （腔內）5 cm， 平臥后注入4 mL2%利多卡因，5 min 后無腰麻平面， 再注入8 mL1%的羅哌卡因加2%利多卡因混合液（1∶1）麻醉效果滿意，常規切口下行闌尾切除術，因闌尾異位，手術欠順利。 1 h 內完成手術，術后第2 天患者未訴不適，第3 天訴排尿困難右下肢體內側片狀麻痛，未引起及時注意， 神經損傷未及時早期對癥治療。 病例2： 女性，28歲，足月臨產。 病例3，女性，26 歲，足月臨產，術前常規檢查，產婦均未發現檢查數據異常， 因臍帶繞頸及因胎心異常而申請剖婦產術，麻醉操作方法均與病例1 同樣，在常規操作下進行CESA 麻醉，后2 例麻醉操作時與病例1 同樣在破蛛網膜時，產婦自感觸電感，下肢抖動，同樣停止操作，觀察后改行EA 麻醉，完成手術。

1.2 早期診斷依據

①EA 或SA 在穿刺破膜或置管時如發現患者觸電感，肢體抖動；②術后6～8 h 后患者自感下肢局部或片狀麻痛；③術后24 h 后仍有排大小便困難或控制失調； ④肌電圖檢查發現電位異常；⑤排除繼往疾病史后。

2 臨床體會及分析

由于SA 麻醉效果確切完善，起效快，用藥量少等優點。 但因術后頭昏，頭痛等并發癥之原因，臨床上較為少用。 經過操作方法和腰穿針的改進，隨著技術的成熟，術后并發癥相應減少，在90年代中被我國廣泛應用于婦產科，外科等下腹部及下肢短小手術麻醉中。 確實受到了廣大麻醉醫師的青睞，推廣和應用。 隨著應用此麻醉方法的病例的增加，一些并發癥隨之報道增多，故很多學者進行這方面的研究分析[1]。 Scott 和Tunstall在14 856 例脊柱麻醉病例中報道發生率為0.0054%， 如果發生持續的感覺異常，應該高度懷疑直接穿刺損傷。 通過臨床觀察在穿刺針進入蛛網膜下腔時如引起急性疼痛， 可能是脊髓損傷的一個重要信號，不可低估，認識到這一點是非常重要的。 臨床上常被麻醉醫師因各種原因而忽視，給患者帶來治療結果的影響。 該報道病例1 就是因為未及時早發現及早治療，造成治療時間長達1年，才基本痊愈。病例2、3 在術后第2 天開始給予神經營養劑、高壓氧、激素、針灸、精神安撫等綜合治療，20～45 d 內痊愈， 國內外很多學者對神經損傷的預防及治療有諸多研究報道[2-3]，神經細胞是一種特殊的細胞，雖只要輕微的撞擊，都會產生一定的損傷[5]。 特別是受損傷后未經注意， 再注入高于機體細胞滲透壓的局麻藥物，會進一步加重損傷的結果。通過臨床觀察總結認為[1]：如穿刺操作過程中出現有神經刺激癥狀即應停止操作， 改用其他麻醉方法，防止神經損傷的進一步加重[2]。 凡有可疑神經損傷者，術后要加強觀察，一旦有神經損傷病理癥狀出現，即麻醉區域的局部片狀麻痛、感覺異常、大小便失常等病理體征，應早期引起重視，及時給予適當的有效治療及觀察，防止病情惡化加重[3]。 早期應注意與其他麻醉并發癥相鑒別，如術后尿儲留等。

3 預防及處理

3.1 嚴格選擇適應證

要嚴格掌握腰硬聯合麻醉的適應證。 對脊柱畸形，脊柱外傷，脊柱結核，原有中樞神經系統疾病。 麻醉操作不能配合等都不應選作腰硬聯合麻醉。

3.2 規范操作技術

首先必須確保正確選擇腰麻穿刺點，避免腰麻穿刺點過高容易損傷脊髓。椎管內穿刺困難或CSF 流出不暢時，避免反復穿刺。 損傷神經根及馬尾神經造成局部血腫破壞蛛網膜屏障，腰穿時穿刺點偏離脊突中線，偏向外側，則有可能傷及神經根，操作中應防止穿刺點偏離脊突中線。

3.3 加強麻醉操作過程中的觀察

置腰麻針時，一旦出現異感，應立即停止操作，拔出腰麻針，禁推腰麻藥，避免局麻藥對神經的進一步損害。 加強圍手術期的監測，避免低血壓而導致的缺血性脊髓損害，造成感覺和運動神經功能障礙。

3.4 早期診斷，及時治療

發現神經損傷癥狀后，應立即處理。 椎管內用藥，可用硬膜外和骶管注射神經營養藥和常規劑量腎上腺皮質激素，每周1次，4 次為1 個療程，維生素可提供能量供應，參與各種代謝作用，改善神經纖維功能。 而糖皮質激素具有強大的抗炎作用， 降低毛細血管通透性，減少滲出。 有利于炎癥的消散，阻止炎癥反應的擴大和加重及減輕結締組織的病理增生。 提高神經各部興奮性，促進神經髓鞘的修復。

藥物治療方面，有學者進行臨床研究[4-5]，一般給予對癥處理神經復活藥等支持療法。 包括維生素和神經營養藥，糖皮質激素，消炎鎮痛藥。 中醫、中藥及物理治療，我國傳統的針灸和中草藥治療也能夠在神經損傷性疼痛的康復治療發揮作用[6]。 針灸、光療、磁療、冷熱療、微電極等物理治療，有時也能明顯緩解疼痛癥狀。如果能正確選擇適用的中醫、中藥及物理治療的方法。可有效的促進神經損傷的修復和疼痛的緩解。 注意護理治療，包括心理治療[7]。

3.5 跟蹤隨訪

神經損傷的病人，我們還要作好隨訪工作，對于療效欠佳，恢復較慢的患者及時調整治療方案，使病情較快得到好轉。

[1] 汪春革，杭燕南.椎管內注射局麻藥引起系列并發癥[J].中國麻醉疼痛雜志,2004（1）:69.

[2] 楊明亮.脊髓損傷的治療現狀及存在問題[J].中國康復理論及實踐,2003,9⑵:69-70.

[3] 胥少汀.脊髓損傷的治療進展[J].中華創傷骨科雜志,1999,1⑴:29-33.

[4] Lammertse Dp.Update on pharmaceutical trials in acute spinal card in jury[J].J Spinal Cord Med，2004，27⑷31.9-25.

[5] 章亞東，侯樹勛，劉英炳.脊髓損傷及細胞內Ca+變化及其脊髓神經功能損害的關系[J].中華骨科雜志,1997,17⑸:291.

[6] 電針促進周圍神經再生的實驗研究[N].中國醫學報,63 http://www.100md.com 2003.4.29.

[7] 王振彥.硬膜外麻醉穿刺誤傷脊神經1 例的護理體會[J].中華護理學雜志,2006,7:28.