口服CT小腸造影的臨床應用

劉志芳

湖南省冷水江市人民醫院CT 室，湖南冷水江 417500

小腸迂曲、互相重疊結構復雜使小腸疾病難以診斷，現有的檢查方法帶給病人或者痛苦或者費用昂貴讓患者恐懼或者難以承擔從而限制了其發展。近來多排螺旋CT（MSCT）在消化管得到運用，影像科醫生開始探尋CT 在小腸檢查方面的應用，雖然插管法能較好擴張腸道，但是小腸插管時會給病人帶來痛苦，且操作有時難度大，病人難予接受，而口服法則只要造影劑選擇恰當和對口服時間正確的掌握好，小腸管腔也能獲得比較充分的擴張，從而也能較好地發現和正確診斷小腸疾病。 我們應用口服法小腸CT 造影檢查了2008年4月-2010年5月來我院就診而被懷疑小腸病變的患者60 例，現將其造影檢查情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60 例患者中男性32 例，女性28 例，平均年齡49.86 歲。 60例中正常患者4 例；小腸腸道腫瘤患者30 例；小腸炎癥性病變和其他小腸病變18 例；48 例小腸疾病患者中合并低位不全性小腸梗阻的12 例；另發現8 例結腸癌。 56 例腸道疾病患者為術后病檢、內鏡、穿刺活檢及綜合臨床診斷證實，4 例正常患者為隨訪半年以上、并多次內鏡檢查確診。

1.2 CT 檢查步驟及方法

1.2.1 CT 檢查前天對患者口服耐受情況作一大致了解 讓病人清楚CT 掃描的禁忌證， 并讓病人明白口服CT 小腸造影檢查步驟且取得病人的同意、簽署知情同意書。 所有患者檢查的前晚都要做好清潔結腸的準備，禁食并禁水8～12 h。 在CT 掃描前配制好2.5%的等滲甘露醇溶液（20%的甘露醇對溫開水按1∶7 的比例配制）；據患者情況口服等滲甘露醇溶液1500～2000 mL 于CT 掃描前的45～60 min 內，對于兒童病人口服量應減半；口服方法：口服第一次后約每隔15～20 min 后服用下次， 分3～4 次服完（500 mL/次），在CT 掃描開始前約10 min 的時候，肌肉注射20 mg 的654-2(禁用于腸梗阻、前列腺重度肥大及青光眼的患者）后口服完最后一次造影劑。

1.2.2 采用西門子EMOTION6 排螺旋CT 掃描機。所有患者都先進行平掃，后再進行造影檢查。掃描條件：120 Kv,200 mAs；層厚：5 mm；重建層厚：2.0 mm，重建間距：2.0 mm。掃描區域：膈肌頂到恥骨聯合上緣。 靜脈注射對比劑規格：碘海醇（300 mgI/mL） 100 mL；注射方式：采用高壓注射器以3.5 mL/s 的注射速度經肘前靜脈團注。 掃描方式：采取三期掃描方法（動脈期：于腹主動脈自動跟蹤監測模式下觸發掃描；靜脈期：在注射造影劑后約50s 掃描；延時期：注射造影劑后約75s 掃描。 原始圖片經工作站薄層重建后，再根據需要可做多平面重建(MPR)、最大密度投影（MIP）、容積再現（VRT）等后處理。

1.3 圖像評估

由高級職稱的影像科醫師兩名評價CT 小腸造影的圖像：（1）小腸腸管充盈滿意度分級：①滿意：小腸無分節現象，可見有大量造影劑充盈腸腔；②較滿意：分節的腸管較少，可見造影劑在大部分小腸得到較好充盈；③欠佳：較多腸管有分節改變，見較少造影劑充盈小腸。 （2）確定有無小腸梗阻的情況下，分別測量梗阻的與無梗阻病人十二指腸、空腸和回腸最大腸腔外徑（不超過3 mm 腸壁處測量）。 （3） 仔細觀察橫斷位及后處理圖象,認真辨認及分析腸壁異常改變、腸壁異常強化、腸管管腔變化及腸道外情況（腸系膜和腹膜后的淋巴結、腸系膜血管及腹膜腔改變）。小腸腸道梗阻定義：擴張小腸管內徑要＞25 mm；近端腸管管腔呈明顯擴張改變，而遠端腸管呈塌陷或者正常改變，其間可見有移行帶。

1.4 小腸CT 造影診斷參考標準

以手術、小腸鏡和或其穿刺活檢病理結果及綜合臨床診斷作為口服CT 小腸造影對小腸疾病診斷的最后參考標準。

1.5 統計處理

計算小腸CT 造影檢查檢測小腸病變的敏感性、特異性、正確率、陽性預測值及陰性預測值。

2 造影情況分析

2.1 一般情況

60 例患者對等滲甘露醇都能很好地認可， 5 例患者只口服了500 mL 造影劑，余患者能按要求劑量服完。 因為大劑量口服造影劑且甘露醇有腹瀉作用，所以全部患者在等候檢查期間都有明顯尿意而要求小便；但有腹瀉癥狀者只有2 例，余都能堅持完成CT 檢查。

2.2 小腸充盈滿意度統計

5 例患者腸管充盈欠佳（只口服了500 mL 造影劑），余55 例按量服用的充盈較滿意者10 例；充盈滿意45 例。

2.3 各段小腸腸管擴張度

如下表1、2。

表1 48 例小腸無腸梗阻患者小腸擴張度（±s）（單位：mm）

表1 48 例小腸無腸梗阻患者小腸擴張度（±s）（單位：mm）

十二指腸23.2±3.2空腸 回腸25.7±3.9 21.7±2.2

表2 12 例小腸梗阻患者小腸擴張度（±s）（單位：mm）

表2 12 例小腸梗阻患者小腸擴張度（±s）（單位：mm）

23.2±2.5十二指腸空腸 回腸41.4±9.7 43.6±11.6

口服CT 小腸造影主要疾病影像特征：①腫瘤性病變：其中淋巴瘤8 例，口服CT 小腸造影可見長段明顯增厚的腸壁并見明顯腫大淋巴結，病變腸段可見典型的“動脈瘤樣”擴張改變，并見典型“夾心面包征”；小腸癌7 例，其中十二指腸癌5 例，可見明顯腸道狹窄梗阻改變；小腸間質瘤6 例：2 例惡性間質瘤腫塊直徑都﹥5 cm，腫塊的邊緣欠規整，內部壞死明顯， 5 例良性間質瘤直徑﹤5 cm，邊緣光滑，增強后呈明顯均勻強化；小腸脂肪瘤4例：全部為位于粘膜下并向腸腔突出的典型脂肪密度樣結節、腫塊樣影。②炎癥性病變：4 例Crohn 病，可見2 例病變腸段呈典型的節段跳躍性改變，回腸與膀胱間瘺管MPR 冠狀位重建也被清晰顯示；3 例結核：病變都位于回盲部，1 例回腸及升結腸被廣泛累及，腸壁可見明顯水腫、增厚；③結腸癌：8 例結腸癌口服CT 小腸造影顯示了腫瘤來源于結腸，腫塊特征及其與周圍臟器關系都顯示清晰明了，使臨床醫生對腫瘤的臨床分級與分期得到更多信息，而有利于確定治療方案。

2.5 統計結果分析

表3 MSCTE 對小腸病變的診斷價值

MSCTE 診斷小腸疾病的靈敏度=97.9%(47/48)，特異度=91.7%(11/12)，正確率=96.7%(58/60),陽性預測值=97.9% (47/48)，陰性預測值=91.7% (11/12)（表3）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

3 討論

腹部常規的CT 掃描對于實質臟器、腸系膜顯示、腹膜后及腸道外情況觀察能發揮較好作用，但腸管未充盈擴張的狀態，腹部常規的CT 掃描就對腸腔及腸壁病變顯得力不從心；雖然常規小腸造影對于顯示粘膜及腸腔內病變能起到很好的作用， 但對于外部病變的分析卻有些無能為力，于是就有人把螺旋CT 檢查和小腸造影結合起來取長補短成就了完美的新檢查手段-螺旋CT 小腸造影，與多層螺旋CT 結合時則造影效果則顯示更好，我們稱之為多層螺旋CT 小腸造影（MSCTE）。

3.1 口服法小腸CT 造影的關鍵技術和優勢

口服法小腸CT 造影檢查小腸首先要使小腸腸管得到充分擴張。 國外采用較多的為小腸插管法灌注對比劑法，其存在的弊端為如果造影劑灌注速度太快就會使近端的小腸過度擴張而遠端小腸呈萎陷狀態，而起不到發現診斷病變的目的；同時雖灌注法擴張腸腔具有迅速、穩定和可控的優越性，但插管的操作對術者要求較高，而且需要患者積極配合下才能完成，該法在X 線透視下的操作具有輻射性、有創性使患者不容易接受。

有文獻報道[1]對對比劑選擇合適和對造影劑攝入時間正確的掌握，也能讓口服造影劑后使小腸有充分的擴張。 對于各段正常小腸最佳充盈造影劑的時間，文獻報道[2]:平均的充盈空腸的時間是5～15 min，平均充盈近端回腸的時間是10～20 min，造影劑充盈回盲部的平均時間為25 min 左右， 結腸充盈時間平均是35～45 min，我們由此可以大致得出大約口服一次造影劑間隔時間為15 min 左右會比較符合腸道的充盈時間的規律。 同時對解痙劑的應用應給予重視， 這樣既會起到使腸道因蠕動產生的運動偽影減少， 又使造影劑在小腸內停留時間較長避免造影劑過早進入結腸的一舉兩得的作用。 對于小腸擴張度和診斷精確性方面，據Wold PB[3]的報道CT 灌腸造影和口服CT 小腸造影結果比較后是沒有差異的。

我們所配制的2.5%甘露醇溶液是味略甜、患者易接受的等滲液，患者口服后造影劑因等滲透壓而不易被腸道吸收，是能夠大劑量口服且副作用很少（本組有腹瀉患者僅2 例）并充分擴張腸道的良好造影劑。 本資料表明小腸擴張能達到滿意和較滿意程度當口服大劑量等滲甘露醇后；對于小腸腸腔內的、腸壁的及腸壁外的病變情況，口服CT 小腸造影都能很好地顯示清楚。

在與常規CT 掃描比較后，筆者認為口服小腸CT 造影具有如下優越性：重建的冠狀面對于軸位上難與腸系膜血管斷面區分的腫大淋巴結能顯示得一目了然，而且對于病變可以較好地顯示；口服造影劑后，本組中1 例十二指腸與胰頭區腫塊定位不明確的患者則明了地顯示是十二指腸腔內腫塊；造影前，本組中1 例患者平掃時僅見1 個十二指腸降段脂肪瘤病灶，而口服造影劑后卻顯示出是2 個瘤灶；對于腹腔及結腸來源病變，口服CT小腸造影都能較好地做出鑒別診斷；口服CT 小腸造影的MIP 后處理圖像也能很好顯示病灶供血血管及引流靜脈，堪比腸系膜動脈DSA；綜上所述口服CT 小腸造影是小腸造影、腹部常規CT和腸系膜血管DSA 的集大成者，可全方位、多角度準確展示腸腔、腸壁及腸外病變，使其在小腸疾病診斷上具有不可比擬的優勢。

3.2 口服CT 小腸造影在臨床上的應用

當前口服CT 小腸造影的主要應用方面：①腫瘤：對于小腸腫瘤定位、腫瘤數目的判斷，口服CT 小腸造影更為精確，還通過仔細分析腫瘤大小形態、密度、邊緣及與其周圍情況等影像表現有助于腫瘤定性診斷，據學者報道對于直徑小至5 mm 的結節[4]MSCTE 也能準確檢測到，口服小腸造影多層螺旋CT 增強掃描后診斷出小腸腫瘤的敏感性、特異性、陰性預測值及陽性預測值據Frank Pilleul[5]的報道分別達到84.7%、96.9%、94.5%、90.9%。 ②克羅恩病:口服小腸CT 造影不僅對粘膜改變、增厚的腸壁能較好地顯示，更能清晰展示出瘺管和鄰近組織、臟器的關系，還能對克羅恩病變的活動性[6]作出有效地判斷。 ③小腸梗阻:對于梗阻的部位、梗阻的原因及梗阻的程度判斷，口服CT 小腸造影都較準確；口服CT 小腸造影檢測不全性小腸梗阻的敏感性和特異性分別達89%、100%[7]。 ④出血病灶：陰性的慢性出血時，內鏡檢查對確定出血部位和原因是困難的，這時口服多層螺旋CT 小腸造影能發揮重要作用，能明確出血是腫瘤性亦或血管性[8]。⑤其他病變: 口服CT 小腸造影亦能準確的定位、定性諸如腸道結核、潰瘍性小腸病變、嗜酸性胃腸炎、小腸的糞石、結腸癌等病變，以及明確腸外與腸道病變的關系。

本資料雖主要是討論了口服2.5%等滲甘露醇CT 小腸造影在小腸的腫瘤、炎癥及腸梗阻方面的運用，而其他疾病則涉及較少， 但筆者認為口服2.5%等滲甘露醇螺旋CT 小腸造影較之其他檢查方法患者易認可，簡潔可行，強大的圖像后處理能力使小腸內外病變、腹部實質臟器病變及腹腔病變能全景式顯示，臨床醫生能得以更加方便易懂的閱片，所以口服法CT 小腸造影的臨床應用價值巨大，值得我們更深層次的研究。

[1] Macari M,Megibow AJ,Balthazar EJ.A pattern approach to the abnormal small bowel:observations at MDCT and CT enterography[J].AJR,2007,188:1344-1355.

[2] Laghi A，Carbone L，Catalano C，et al.Polyethylene glycol solution as an oral contrast agent for MRI imaging of the small bowel[J].AJR,2001,177:1333-1334.

[3] Wold PB,Fletcher JG,Johnson CD,et al.Assessment of small bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and endoscopy-feasibility study[J].Radiology, 2003,229:275-281.

[4] BenderGN,Maglinte DD,McLarney JH,et al.Malignant melonoma: patterns of metastasis to the smallbowe,l reliabilityof imaging studies and clinical relevance[J]. AmJ Gastroenterol,2001,96:2392-2400.

[5] Pilleul F,Penigaud M,Milot L et al.Possible Small-Bowel Neoplasms:Contrast-enhanced and Water-enhanced Multidetector CT Enteroclysis[J].Radiology 2006,241(3):796-801.

[6] Guidi L,Minordi LM,Semeraro S,et al.Clinical correlations of small bowel CT and contrast radiology findings in Crohn' s disease[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2004,8:215-217.

[7] Maglinte D D，Kelvin F M，Rowe M G，et al.Smal1.bowel obstruction：optimizing radiologic investigation and nonsurgica Imanagement[J].Radiology，2001，218(1)：39-46.

[8] F.La Seta,A.Buccellato.L,Tesè.E，et al.Multidetector -row CT enteroclysis: indications and clinical applications[J].Radiol med,2006,111:141-158.