15例晚期神經梅毒的臨床表現和實驗室檢查分析

王鎖彬， 賈建平

神經梅毒(neurosyphilis)是指由蒼白螺旋體引起的中樞神經系統感染。包括有臨床癥狀(有癥狀神經梅毒)和無臨床癥狀(無癥狀神經梅毒)的中樞神經系統感染。蒼白螺旋體對于中樞神經系統的侵入可以在梅毒的任何病期出現。大約4%～9%未治療的梅毒患者會發展成神經梅毒。根據臨床表現將神經梅毒分為5種主要類型，即無癥狀型、腦脊膜型、腦膜血管型、麻痹性癡呆、脊髓癆和樹膠樣腫性神經梅毒。也可將其分為早期(前面3型)和晚期神經梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)［1］。由于缺乏相關知識和警惕性不夠，致使早期神經梅毒常被漏診，發展成為晚期神經梅毒。而晚期神經梅毒的臨床表現和實驗室檢查也缺乏特異性，常被誤診為其他疾病。本文對15例晚期神經梅毒的臨床癥狀體征和實驗室檢查結果進行總結和分析，以期對該類疾病的早期診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧首都醫科大學宣武醫院神經內科自2004年12月～2010年9月確診的晚期神經梅毒患者15例，其中男13例，女2例;年齡33～62歲，平均47.7±9.2歲;入院時病程 50d～108個月，其中麻痹性癡呆患者為35d～28個月，脊髓癆患者為50d～108個月，梅毒性視神經萎縮患者16個月，混合型患者為50d～5個月。其中1例麻痹性癡呆患者已經過不規律青霉素治療。

1.2 方法 全部患者入院時常規行血清HIV抗體檢測陰性，血清梅毒螺旋體特異性抗體檢測均為陽性，在此基礎上由皮膚性病科專業實驗室進一步行血清和腦脊液快速血漿反應素試驗(RPR)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)，部分患者行IgG和IgM熒光螺旋體抗體吸收(FTA-ABS)試驗。所有患者均進行腦脊液常規、生化和神經影像學檢查，部分患者行腦脊液細胞學、免疫球蛋白、寡克隆區帶(OB)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、IgG 24h合成率和腦電圖等檢查。

1.3 診斷標準與分型 神經梅毒的診斷參考美國疾病控制中心1996年制定的標準和性傳播疾病臨床診療指南［2，3］，以下情況考慮為神經梅毒:(1)ELISA檢測血清梅毒螺旋體特異抗體陽性，RPR和/或TPPA陽性;(2)有神經系統病變的臨床表現，并排除其他原因;(3)腦脊液蛋白或白細胞增高，RPR和/或TPPA陽性。分型主要根據癥狀和體征，參考文獻進行，混合型則為兼具幾種臨床表現者。

2 結果

2.1 血清和腦脊液梅毒學檢查 13例患者行血清RPR化驗，11例陽性(84.6%);15例行血清TPPA化驗，全部陽性(100%);5例患者行血清FTA-ABS IgG和IgM化驗，分別有5例(100%)和2例(40%)陽性。15例患者全部行腦脊液RPR和TPPA化驗，有11例(73.3%)和 14例(93.3%)陽性;5例患者行腦脊液FTA-ABS IgG和IgM化驗，前者有3例(60%)陽性，后者全部陰性。

2.2 腦脊液化驗 15例患者腦脊液壓力90～195mmH2O柱，僅1例高于180mmH2O柱。常規白細胞計數8例(60%)高于正常，10～140×106/L(正常0～5×106/L)，按臨床分型可見3例脊髓癆患者均高于正常，8例麻痹性癡呆患者僅3例(37.5%)高于正常，3例混合型患者2例(66.7%)高于正常，1例梅毒視神經萎縮患者腦脊液白細胞計數正常。10例患者行腦脊液細胞學檢查，9例為淋巴細胞為主的炎癥，1例為淋巴細胞和中性粒細胞為主的炎癥。15例腦脊液蛋白含量均高于正常，為780～2540mg/L(正常 150～450mg/L)，平均1423±530mg/L。15例葡萄糖含量正?；蚪咏?，為 410～680mg/L(正常 450～600mg/L)，平均555±80mg/L。15例氯化物含量基本正常，為109～124mmol/L，平均119±8mmol/L。9例患者行腦脊液IgG化驗，結果均明顯高于正常(9.91～44.10 mg/dl，正常值 ＜6.10mg/dl);10 例行 IgA 化驗，6 例高于正常，2 例為正常高限(1.11 ～3.20mg/dl，正常值＜1.11mg/dl);10例行 IgM化驗，均高于正常(0.69 ～3.98mg/dl，正常值 ＜0.69mg/dl)。9 例行髓鞘堿性蛋白(MBP)化驗，6例高于正常;6例行24h IgG合成率化驗，4例明顯異常;8例行腦脊液寡克隆區帶(OB)化驗，6例陽性。

2.3 神經影像學檢查(見表1)。

表1 15例晚期神經梅毒的神經影像學特征

2.4 臨床分型和誤診情況 根據臨床表現本組病例分為麻痹性癡呆8例，脊髓癆3例，視神經萎縮1例，混合型3例(其中腦膜型合并腦膜血管型及脊髓癆1例，腦膜血管型合并麻痹性癡呆及脊髓癆1例，腦膜血管型合并麻痹性癡呆1例)。本組15例患者，誤診13例(86.7%)。常被誤診為病毒性腦炎、精神病、酒精中毒性腦病、糖尿病性脊髓癆、亞急性聯合變性等。

2.5 臨床癥狀與體征 認知減退10例;阿-羅氏瞳孔、雙下肢肌力減退、關節位置覺減弱、腱反射減弱或消失、行走不穩和共濟失調均為5例;雙下肢疼痛和腱反射活躍各5例;大小便失禁3例;其他癥狀體征如進行性視力下降、偏癱和中樞性面癱、舌癱、腦神經受累、雙手細震顫、病理反射等。

3 討論

梅毒是一種性傳播疾病，而3期梅毒可表現為心血管梅毒和神經梅毒。近年來，隨著梅毒發病率的上升，神經梅毒患者也逐年增多。文獻認為典型的晚期神經梅毒即腦實質梅毒在抗生素治療時代已較為罕見［4］。本組病例由于經過多家醫院就診，不能確診，導致患者在早期梅毒和神經梅毒階段未能得到有效治療，疾病進展成為晚期神經梅毒。晚期神經梅毒以男性多見，潛伏期常為5～25年［1］。然而，由于最初感染的時間難以確定，神經癥狀的隱襲性，其病程并不能代表患者發病的潛伏期。

大多數神經梅毒患者不能提供不潔性行為史以及早期梅毒的生殖器官和皮膚病變的病史，而且神經梅毒臨床表現缺乏特異性，常被稱為"模仿者"，因此誤診率較高。本文資料顯示，有一些特征性的表現應該引起臨床醫生注意。如麻痹性癡呆表現為認知功能減退，精神行為改變，常被誤診為“病毒性腦炎”;實際上前者起病多隱襲，先出現性格改變，逐漸發展為記憶力、計算力、判斷力下降，并伴有精神行為改變，后期智能全面衰退，病情發展過程相對較長，可達數月至數年，查體可見阿-羅氏瞳孔;而后者急性起病，癥狀迅速發展，很快到達疾病高峰，以精神行為異常為主。脊髓癆患者出現行走不穩、共濟失調，常被誤診為糖尿病性脊髓癆或亞急性聯合變性，但70%以上的梅毒性脊髓癆患者，出現雙下肢、下腹部的疼痛，可以是針刺樣或劇烈的閃電樣疼痛，多伴有尿便失禁，這在后兩種疾病中少見。

本文資料顯示，對具有上述神經系統癥狀的患者進行血清梅毒螺旋體特異性抗體檢測非常重要，若為陽性，則由皮膚性病科專業實驗室進一步行血清和腦脊液RPR和TPPA實驗，可對神經梅毒做出確診。腦脊液壓力一般不高，約2/3患者腦脊液白細胞計數高于正常，以淋巴細胞增多為主，因此，腦脊液白細胞計數正常也不能排除神經梅毒。由本組資料可看出，腦脊液蛋白含量和IgG水平均明顯高于正常，可作為輔助診斷指標。多數患者腦脊液IgA、IgM水平升高，其診斷意義需進一步研究。MBP、OB、24h IgG合成率雖然也有異常，但也見于多種神經系統免疫性疾病，對診斷幫助不大。腦脊液葡萄糖和氯化物含量基本正常，可區別于結核性、隱球菌腦膜炎等。

本文資料顯示，神經梅毒的神經影像學缺乏特異性。麻痹性癡呆，多表現為額顳葉，特別是顳葉內側、島葉的異常，在T2加權和FLAIR相上為高信號，這是誤診為病毒性腦炎，特別是單純皰疹病毒腦炎的原因，與文獻報道一致［5，6］。麻痹性癡呆頭部MRI多可見腦皮質萎縮，腦室不同程度擴大，海馬萎縮，而單純皰疹病毒腦炎多見腦水腫和占位效應。一些患者臨床表現麻痹性癡呆，但在影像學上，可見疾病不同階段的病理改變，如腦(脊)膜、腦膜血管受累的表現、腦膜增強效應和腦梗死等，說明臨床分型是相對的。本組資料顯示，脊髓癆患者，脊髓MRI可以無明顯改變，其原因需要進一步研究。

神經梅毒在疾病早期階段經過治療是可以逆轉的，然而到疾病晚期階段再治療可能會遺留后遺癥，造成殘疾。因此臨床醫生必須注意，對于具有認知減退、精神行為異常、行走不穩和共濟失調等癥狀的患者，應仔細檢查是否具有阿-羅氏瞳孔等較為特征性的體征，行腦脊液常規、生化和免疫球蛋白的化驗，頭部以及脊髓MRI的檢查，特別是血清和腦脊液梅毒學確診實驗，確定是否神經梅毒，避免誤診和漏診。而對于中年以上患者在診斷病毒性腦炎、亞急性聯合變性等疾病時，應將神經梅毒作為主要的鑒別診斷之一。

［1］吳志華，樊翌明.神經梅毒的研究進展與現狀［J］.中華皮膚科雜志，2004，37(5):313-315.

［2］Workowski KA，Berman S.Sexually transmitted disease treatment guidelines 2010［J］.MMWR，2006，59(R12):26-35.

［3］施 辛，張秉正，包仕堯，等.神經梅毒的臨床特征與處理(一)［J］.中國皮膚性病學雜志，2001，15(3):205-206.

［4］van Voorst Vader PC.Syphilis management and treatment［J］.Dermatol Clin，1998，16(4):699-711.

［5］Peng F，Hu X，Zhong X，et al.CT and MR findings in HIV-negative neurosyphilis［J］.Eur J Radiol，2008，66(1):1-6.

［6］Yu Y，Wei M，Huang Y，et al.Clinical presentation and imaging of general paresis due to neurosyphilis in patients negative for human immunodeficiency virus［J］.J Clin Neurosci，2010，17(3):308-310.