腰叢坐骨神經聯合阻滯麻醉在骨科下肢手術中的臨床應用

孟瑞仙

近年來，采用神經刺激儀輔助定位行區域神經阻滯麻醉在臨床上得到了越來越廣泛的應用。與傳統的硬膜外麻醉相比較，該方法定位準確，效果確切，操作簡單，對患者全身干擾小，術后并發癥少。本文采用神經刺激儀定位行腰叢聯合坐骨神經麻醉。與傳統的硬膜為麻醉相比較，現報告如下。

1 資料與方法

擇期單側下肢手術患者36例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～70歲，體重46～85 kg，男22例，女14例，隨機分成兩組：神經阻滯組(A，n=18)和硬膜外麻醉組(B，n=18)。凡有局麻藥過敏，凝血機制障礙及安放臨時起搏器的患者均被排除在外。患者入室常規監測血壓，心電圖，脈搏氧飽和度。A組：取患肢在上側臥位，分別標定腰叢與坐骨神經阻滯穿刺點。①腰叢，取腰椎間隙，向術側旁開4～5 cm，作為腰叢阻滯穿刺點，②坐骨神經，將骶髂關節，股骨大轉子及骶裂孔三點做標記，在前兩者連線中點作垂直線，與后兩者連線交點作為坐骨神經阻滯穿刺點。確定穿刺點后，將神經刺激儀正極與患者相連，負極連接于阻滯針上。神經刺激儀初始電流設為1 mA，2 Hz。針頭接近擬阻滯的神經，直至誘發該神經下所支配的肌肉群產生的最大顫搐后，將刺激儀電流減小至(0.30±0.05)mA，若肌顫搐仍存在則注入0.33%羅哌卡因，腰叢注藥量為0.33%羅哌卡因30 ml，坐骨神經注藥量為0.33%羅哌卡因15 ml。B組：選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外用藥為1%羅派卡因12～15 ml。觀察并記錄各組麻醉前，麻醉后5 min、15 min、30 min、60 min 的 SBP、DBP、HR、SpO2，以及感覺運動神經阻滯的起效時間，阻滯完善時間及維持時間，術后1、4 h VAS評分及與麻醉相關的不良反應等。各項數據用均數±標準差表示，以單因素方差分析處理組間數據組內和組間比較用均數t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、性別、體重及手術時間均差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者術中都獲得滿意的麻醉效果。麻醉前及麻醉后5 min，兩組患者的血壓差異無統計學意義(P＞0.05)，麻醉后15、30、60 min，B組患者的 SBP、DBP 與 A 組相比降低明顯(P＜0.05)。B組患者麻醉后15、30、60 min的SBP、DBP較麻醉前、麻醉后5 min有顯著性降低(P＜0.05)A組患者整個麻醉過程中的SBP、DBP均差異無統計學意義(P＞0.05)。(如表1所示)。兩組患者的HR、SpO2組內及組間比較均差異無統計學意義(P＞0.05)。A組患者的感覺運動阻滯起效時間，阻滯完善時間均快于B組(P＜0.05)而恢復較B組慢(P＜0.05)(如表2所示)。術后隨訪A組患者有一例術后1、4 h VAS評分為3分、5分，其余病例兩時點VAS評分均為0分。其中有一例患者術后有輕微惡心，其余病例均無腰痛頭痛的癥狀，也無神經損傷癥狀的主訴。B組患者術后1 h VAS評分均為0分，術后4 h VAS評分有3例患者為6分，2例為4分，4例患者術后有腰痛、頭痛的癥狀、3例患者出現惡心嘔吐。

表1 術中 SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s)

表1 術中 SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s)

注：與對照組相比，P＜0.05

6 132.8±15.7 B組 132.3±19.4 134.3±16.5 125.6±18.2 115.6±15.6 120.8±13.5 DBP A組 82.2±11.6 79.4±10.9 78.9±10.6 81.6±11.2 77.6±10.2 B組 83.4±13.6 82.7±11.8 71.5±9.6 64.9±7.8 68.3±10.6 HR A組 76.6±9.3 74.8±8.9 78.3±9.8 74.6±8.4 80.6±10.2 B組 74.7±9.1 75.3±9.2 79.5±10.3 80.4±10.6 78.5±9.4 SpO2 A組 98.3±1.2 98.5±1.5 98.6±1.7 98.2±1.1 98.4±1.4 B組 98.5±1.4 98.7±1.6 98.6±1.8 98.5±1.4 98.7±1.8 60 min SBP A組 129.6±17.2 131.4±18.3 133.7±19.4 132.5±13.組別 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后15 min 麻醉后30 min 麻醉后

表2 感覺及運動神經阻滯(± s，min)

表2 感覺及運動神經阻滯(± s，min)

組別 感覺神經阻滯運動神經阻滯起效時間 完善時間 維持時間 起效時間 完善時間 維持時間A組 1.8±0.5 5.4±1.5 378.6±92.7 2.1±0.8 7.8±2.3 236±78.4 B組 5.5±2.1 13.6±4.2 242.5±76.8 9.3±3.8 20.6±5.8 120±37.6

3 討論

下肢手術傳統的麻醉選擇多為硬膜外麻醉或腰麻，雖然鎮痛完善，但由于阻滯范圍廣，給患者帶來的全身干擾較大，易出現血液動力學的紊亂，對于高齡及危重患者并不安全。同時術后常有腰痛、頭痛、尿潴留、惡心、嘔吐等并發癥，對于患者的術后康復造成不利影響。而外周神經阻滯的感覺和運動阻滯的范圍較局限，全身干擾小，血流動力學穩定，術后并發癥少，本研究中，刺激儀輔助定位神經阻滯組患者在麻醉前后及手術過程中SBP、DBP、HR、SpO2均無顯著性變化。所有患者術后均無腰痛、頭痛尿潴留等癥狀，只有1例患者術后有輕微惡心可能系麻醉藥物反應所致。

傳統的外周神經阻滯有賴于患者的配合，針刺異感的出現，可引起患者的不適，并易發生術后神經損傷。而外周神經刺激定位則使阻滯成功的指標客觀明確，克服傳統神經阻滯對一些無法準確說明異感、肥胖、解剖標志不清的患者應用困難的缺點，提高神經阻滯的成功率［3］。由于神經刺激儀指導下穿刺針接觸神經的概率降低，因此神經損傷的幾率也隨之降低。本研究中神經阻滯組所有患者術中均獲得滿意的麻醉效果，無一例患者有術后神經損傷的癥狀。

羅哌卡因具有時效長，心臟毒性低，具有內在縮血管活性，分離阻滯程度大等特點，近來廣泛應用于臨床各種神經阻滯［4］，本研究中A組患者感覺阻滯時間長于B組，術后鎮痛效果良好。A組患者運動阻滯維持時間短于感覺阻滯維持時間，有利于患者術后早期活動和功能鍛煉［4］。由于其能在低濃度下達到良好的阻滯效果，所需藥量較少，減少了造成心臟毒性的可能性。因此羅哌卡因與利多卡因混合可作為腰叢聯合坐骨神經麻醉的理想用藥。

4 小結

本研究的結果表明，與傳統的硬膜外麻醉相比較神經刺激儀輔助定位行區域神經阻滯麻醉安全性高，并發癥少、效果確切、術后鎮痛效果理想。

［1］林惠華，孫曉雄，張曉光.不同入路腰叢、坐骨神經阻滯用于下肢手術的比較．中華麻醉學雜志，2003，23：939．

［2］肖潔，蔡美華，王祥瑞，等.不同年齡組．病人．鹽酸羅哌卡因腰叢坐骨神經阻滯的藥代動力學特點，2005，(9)．

［3］車學華，唐輝毅，等.神經叢與外周神經阻滯進展.山東麻醉論壇，2001，(4)．

［4］魯開智，曹劍，陶國才，等.外周神經阻滯在麻醉中的應用，2005，(9)．