電視胸腔鏡在自發(fā)性氣胸中的應用

王啟 曹強 許瑞彬 任清泉 張欽

自發(fā)性氣胸是一種臨床常見疾病，內(nèi)科治療主要以胸腔抽氣以及胸腔閉式引流等保守治療為主，對機體幾乎無創(chuàng)傷，但復發(fā)率高，傳統(tǒng)的外科開胸手術治療盡管治愈率高但創(chuàng)傷較大，而且外科治療自發(fā)性氣胸在手術方式的選擇上仍有爭議［1］。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)作為一種新技術，具有創(chuàng)傷小、肺功能損傷小、術后恢復快、切口小而美觀等優(yōu)點，但VATS具有嚴格的適應證，在自發(fā)性氣胸治療中的臨床價值有待于進一步研究探索。本文回顧性分析了我院2006年6月至2010年4月87例自發(fā)性氣胸患者外科治療效果，對比VATS手術與傳統(tǒng)開胸手術在治療自發(fā)性氣胸中的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準為肺體積壓縮30%以上、血氣胸或內(nèi)科保守治療5 d不愈、經(jīng)影像學檢查確診為氣胸并排除肺內(nèi)其他原發(fā)病變者。根據(jù)87例自發(fā)性氣胸患者接受手術治療的方式分為傳統(tǒng)手術治療組(n=39)以及VATS治療組(n=48)。其中，傳統(tǒng)手術治療組男28例，女11例，年齡(25±11)歲，肺大泡患者30例，合并血氣胸患者3例，雙側(cè)氣胸患者6例，肺體積壓縮達30～70%患者21例，肺體積壓縮＞70%者18例;VATS組男31例，女17例，年齡(28±12)歲，肺大泡患者34例，合并血氣胸患者5例，雙側(cè)氣胸患者9例，肺體積壓縮達30% ～70%者27例，肺體積壓縮 ＞70%患者21例。

1.2 術前準備 常規(guī)術前準備，行血尿常規(guī)檢查，血氣分析，心電圖，肝腎功能檢查以及胸部影像學檢查以確定手術入路等。

1.3 手術方法 VATS治療組患者雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側(cè)單肺通氣。雙側(cè)氣胸患者采用間歇單肺通氣，即先行一側(cè)手術，術畢改變體位重新消毒鋪巾行另一側(cè)手術。患者取側(cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。術者位于患者腹側(cè)，胸腔鏡觀察孔選在腋中線第7肋間，操作孔選在腋前線第4肋間，若病變位于肺下葉選第5肋間，若需第二操作孔選在同一肋間腋后線。首先從觀察孔置入胸腔鏡，探查胸腔有無粘連，如果有粘連，電凝鉤分離，若胸頂粘連則用生物結(jié)扎扣鉗夾處理;其次觀察肺大泡所在位置，重點觀察肺尖和肺下葉背段，發(fā)現(xiàn)肺大泡后用彎鉗或卵圓鉗提起，設計腔鏡切割縫合器切割位置，經(jīng)同一操作孔置入腔鏡切割縫合器行肺大泡基底部正常肺組織切割縫合，經(jīng)操作孔取出切除肺大泡組織;未發(fā)現(xiàn)肺大泡者，行患側(cè)肺通氣水試驗，尋找漏氣位置，予以處理。最后仔細止血，術畢觀察孔置胸腔引流管1根，皮內(nèi)連續(xù)縫合操作孔皮膚。傳統(tǒng)手術治療組患者全身麻醉下進行手術治療。側(cè)臥位，根據(jù)氣胸具體位置取前外側(cè)或后外側(cè)，經(jīng)第4或5肋間手術切口，切除并縫扎肺大泡，術后經(jīng)腋中線第7肋間常規(guī)放置1根胸腔引流管。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，利用SPSS 13.0軟件進行t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術中各項指標比較 與傳統(tǒng)手術治療組相比，VATS治療組切口長度明顯縮小、術中出血量及手術時間等明顯減少，具有明顯統(tǒng)計學差異(P＜0.05)(表1)。

2.2 術后各項指標對比 與傳統(tǒng)手術治療組相比，VATS治療組術后胸腔引流管放置時間縮短、液體引流量減少、住院時間明顯減少(P＜0.05)，術后電話隨訪1年兩組患者各復發(fā)1 例，術后復發(fā)率無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)(表2)。

表1 手術切口、術中出血量及手術時間對比

表2 術后指標對比

2.3 患者術后一般狀態(tài) 兩組患者術后精神狀態(tài)良好，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，無明顯肺部感染及切口感染癥狀。

3 討論

自發(fā)性氣胸是心胸外科常見疾病，其發(fā)病率約為4.9/10萬，多由于肺大泡破裂后氣體進入胸膜腔所致，好發(fā)于體型瘦長青年男性［2］。自發(fā)性氣胸首次發(fā)病患者當氣胸量＜30%時，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能影響較小，胸膜腔內(nèi)氣體可自行吸收，不需特殊治療;當氣胸量≥30%時，對機體影響較大，可采取胸膜腔穿刺抽氣或行胸膜腔閉式引流術等保守治療，但復發(fā)率較高，約為30%作用［3］，因此對于胸膜腔閉式引流后持續(xù)漏氣、反復發(fā)作或并發(fā)肺大泡的自發(fā)性氣胸患者需行手術治療。傳統(tǒng)開胸手術治療對胸壁損傷嚴重，創(chuàng)傷較大，VATS作為一種微創(chuàng)技術，可用于復發(fā)性氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸以及胸腔閉式引流療效不佳患者的治療［4］，為自發(fā)性氣胸的外科治療提供了新途徑。本研究顯示，VATS手術治療自發(fā)性氣胸安全有效、術后并發(fā)癥少、復發(fā)率低、手術療效確切，與傳統(tǒng)開胸手術相比，VATS手術治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、切口外觀滿意、住院期短、恢復快等優(yōu)點。可以預見，對于年齡較大、肺功能差不能耐受開胸手術的患者，也可能利用VATS手術治療自發(fā)性氣胸。VATS是一種安全、有效、微創(chuàng)的手術方式，值得推廣。

［1］Liu HP，Yim AP，Izzat MB，et al.Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax.World J Surg，1999，23(11)：1133-1136．

［2］肖鵬，徐今宇.電視胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸65例.陜西醫(yī)學雜志，2009，38(5)：628．

［3］馬國棟，鄒衛(wèi)，許棟生，等.全胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口手術治療自發(fā)性氣胸78例.中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(2)：156．

［4］黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：383．