論全民醫保在我國的推進

□文/徐冬梅 胡 凱

近年來，醫藥價格上漲，“看病難”、“看病貴”問題一直是老百姓最關心的問題。對于這兩個問題的解決，實行全民醫保，無疑是一個好辦法。問題是我們能否實現這一目標。雖說我國基本醫療保障已初步實現“制度全覆蓋”，但離真正意義上的全民醫保的目標還相距甚遠。為此，本文擬從全民醫保的歷史背景、理論基礎出發，來探討全民醫保在我國的推進。

一、我國推出全民醫保的歷史背景

社會醫療保險起源于19世紀末期，最早建立社會醫療保險制度的國家是德國。隨后，西方發達資本主義國家陸續建立了社會醫療保險體制。發展中國家在二次世界大戰后也開始采用這一體制。我國隨著經濟體制的轉軌，醫療社會保障制度開始改革，現已提出要在我國推行全民醫保。

（一）城鎮職工基本醫療保險制度。20世紀五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療制度，對于保障廣大職工身體健康、促進國民經濟發展、維護社會穩定，曾經發揮過重要作用。但是，隨著經濟發展和改革的深入，特別是在建立社會主義市場經濟體制的形勢下，其制度缺陷日益突出。主要表現在：醫療費用增長過快、國家財政負擔加重、醫療費用浪費嚴重、醫療服務水平低下和社會不公平等。正是在上述背景下，我國城鎮職工基本醫療保險制度開始改革。

（二）新型農村合作醫療制度。1978年聯產承包責任制的推行，使得原來的集體經濟力量下降，而家庭的經濟實力增強，導致傳統的農村合作醫療制度開始走下坡路。再加上農村經濟結構的變化，到20世紀八十年代末，全國農村的合作醫療制度覆蓋率不到10%。

改革開放以后，隨著農村經濟體制改革的推進，大多數農村居民的收入水平有所提高。富裕的農村居民有經濟能力繳納基本醫療保險費，他們也越來越迫切希望政府為他們建立基本醫療保險制度。在這種背景下，需要對正在解體的傳統農村合作醫療制度進行改革和完善。

（三）城鎮居民基本醫療保險制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。在2007年以前，沒有醫療制度安排的主要是城鎮非從業居民，包括：不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。

二、我國推行全民醫保的理論基礎與研究進展

（一）理論基礎

1、社會經濟發展。各國建立全民醫療保險時一般都處于工業化或城鎮化的后期，農業產值在整個GDP中的比重一般都在13%以下，農業勞動力占勞動力總數的比例都在30%以下，城市化率已經超過50%，同樣屬于城市化的后期發展階段。而且，日本、韓國、巴西、墨西哥等后起之秀建立全民醫療保險時或在此之前，經濟都處于高速增長階段，這為醫療保險的全面普及提供了強大的經濟基礎。

對于我國經濟發展，同樣具有其他國家建立全民醫保時類似的特點。我國在“十一五”時期，三次產業均保持較快的發展態勢。2006～2010年第一產業年均增長4.5%，第二產業年均增長12.1%，第三產業年均增長11.9%。經濟增長主要靠工業帶動向三次產業協同帶動轉變。從三次產業結構看，第一產業所占比重明顯下降，第二產業所占比重略有下降，第三產業所占比重上升。其中，第一產業所占比重從2005年的12.1%下降到2010年的10.2%，第二產業所占比重由47.4%下降為46.8%，第三產業所占比重由40.5%上升為43.0%。三次產業就業結構也發生了明顯的變化。2005～2009年第一產業就業人數占總就業人數的比重由44.8%下降到38.1%；第二產業就業人口所占比重由23.8%上升至27.8%；第三產業就業人口比重由31.4%上升至34.1%（國家統計局綜合司，2011）。

2、人口結構。按照國際上劃分人口類型的標準，當一個國家或地區60歲以上人口所占比例達到或超過總人口數的10%，或者65歲以上人口達到或超過總人口數的7%時，其人口即稱為“老年型”人口，這樣的社會即稱之為“老齡社會”。根據《2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》，大陸31個省、自治區、直轄市和現役軍人的人口中，60歲及以上人口為 177，648，705 人，占 13.26%，其中 65歲及以上人口為 118，831，709人，占8.87%，已經超過了國際上的老齡化標準，這給醫療保險帶來了前所未有的壓力（數據來自國家統計局網站）。而根據人口經濟理論與社會保障理論，工業化的后期出現人口老齡化，會促進社會醫療保險的產生，這說明我國的人口結構為全民醫保的推進提供了理論基礎。

3、國家意愿和能力

（1）國家意愿。2006年是“十一五”規劃開局之年。各級衛生部門在黨中央、國務院的領導下，以建設基本衛生保健制度為核心，積極推進農村衛生、社區衛生和公共衛生健康發展，著力推進醫藥衛生體制改革，努力解決群眾看病難、看病貴問題，城鄉公共衛生面貌和人民健康水平進一步改善。

2007年各級衛生部門在黨中央、國務院領導下，以公共衛生、農村衛生和城市社區衛生為重點，積極推進醫藥衛生體制改革和基本衛生保健制度建設；加強醫療服務監管，努力解決群眾看病難、看病貴問題；城鄉衛生面貌發生變化，人民健康水平進一步改善。

2008年各級衛生部門繼續完善公共衛生體系，大力加強重大疾病防治，著力加強城鄉基層醫療服務體系建設，全面推行新型農村合作醫療制度，努力緩解群眾“看病難、看病貴”問題，衛生事業快速發展。

2009年是我國深化醫藥衛生體制改革的開局之年，各級衛生部門積極推進醫藥衛生體制改革。我國衛生事業呈現出居民健康水平逐步改善、衛生服務利用增加、衛生資源配置總量增加、結構調整加快、衛生服務效率提高的良好發展態勢。

2010年通過并于2011年實施的《中華人民共和國社會保險法》，對于更好的維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權益具有十分重要的意義。

（2）國家能力。改革開放以來，尤其是過去十年來，我國經濟持續兩位數的高速增長，國內生產總值從1999年的9萬億元增長到2009年的34萬億元；國家財政收入近年來也實現持續兩位數的增長，財政收入從1999年的1.1萬億元增長到2009年6.8萬億元，平均年增長率高達20%。國家財政完全有能力為全民醫保的發展提供充分支持（申曙光，李亞青；2010）。下面再看我國政府在1999～2009年間醫療衛生方面的支出情況。（表1）可以看出，我國政府衛生支出呈逐年遞增的趨勢。再結合近幾年來我國在醫療保險方面的政策，足以說明我們國家有意愿和能力推進全民醫保。

表1 1999～2009年我國政府在醫療衛生方面的支出

（二）研究進展。“十五”期間，我國醫療保險制度完成了從公費、勞保醫療福利制度到社會保險制度的艱難轉身，取得了制度建設的階段性成果。2007年7月23日，全國城鎮居民醫療保險試點工作會議在北京召開，城鎮居民納入基本醫保工作啟動。

“十一五”期間，全國已有部分城市開始探索醫療保障城鄉統籌之路。廣東省深圳、珠海、佛山、中山、東莞、湛江和揭陽等7個地級以上市率先建立起城鄉一體化的醫療保險制度。

在“十二五”規劃的決策中，醫療保障體系的統籌協調已引起各方重視。人社部胡曉義提出，“十二五”重點要加快完善職工醫保、居民醫保、新農合和城鄉醫療救助制度。從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平，并做好制度之間的銜接，縮小不同制度保障水平差距，加快探索城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。

三、全民醫保在我國的推進

目前，我國現有的公共醫療保障體系主要由三大醫療保險構成，即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及農村新型合作醫療，它們與城鄉醫療救助制度一起構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障體系，標志著我國基本醫療保障已初步實現“制度全覆蓋”，正在向“全民醫保”的目標邁進。

全民醫保的最終目標是：人人都能公平地享有醫療保障。為了盡快實現這一目標：首先，醫療保險應該逐步提高統籌層次，這樣既有利于縮小不同地區之間的保障水平差異，也有利于分散風險和提高總體保障水平；其次，考慮到低收入群體的特點，國家應該采取政府強制參與與政府財政補貼相結合的原則；第三，由于三大醫療保險繳費水平、保障水平等方面還存在很大差異，有失公平，我國的覆蓋城鄉居民的醫療保障體系應逐步從“三元制”過渡到“二元制”，最后實現“一元制”。

綜上所述，我國政府有意愿和能力在我國推行全民醫保。縱觀世界已經實現全民醫保的國家，為達全面覆蓋，所花時間各異，多則上百年，少則也要幾十年。而我國的全民醫保制度剛剛起步，為實現全民覆蓋，今后還有相當長的一段路要走。

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