光棒及纖維支氣管鏡在頭面部燒傷插管中的應用

宗 林，倪洋林，王玉秀，袁光華，錢兆玲

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

艦船爆炸燃燒易導致成批大面積燒傷，呈現“三高”現象(減員率高、致殘率高、救治難度高)［1］，因此，大批量燒傷傷員的救治成為野戰救護的重要課題。而燒傷尤其伴有頭面部嚴重燒傷患者，呼吸通路發生傷害性病變，手術麻醉時呼吸管理常較困難、特殊。如何保證面頸部嚴重燒傷尤其是合并吸入性損傷麻醉時的呼吸道通暢，是手術安全進行的首要任務，這就要求不斷提高困難氣道處理技術，尤其是提高氣管插管技術。本研究通過對比光棒下氣管插管與纖維支氣管鏡引導下氣管插管，探討快速有效、對血流動力學影響較小的氣管插管方法，以提高野戰及海上救治水平。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年3月至2010年12月我院收治伴有頭面部炸傷、燒傷40例，擬在氣管插管麻醉下行擇期手術。面部瘢痕小口畸形11例，頜頸部瘢痕攣縮畸形8例，伴有上、下頜骨骨折4例，伴肥胖頸短者5例，伴頸椎骨折5例，入院后即行氣管切開術7例。排除標準：術前檢查伴有上氣道腫瘤、息肉、咽后壁膿腫和插管通路上存在易碎的脆弱組織患者。隨機分兩組：一組光棒組(LW組，n=20)，采用光棒氣管插管；另一組纖維支氣管鏡組(FOB組，n=20)，纖維支氣管鏡引導下氣管插管，麻醉誘導方法相同。

1.2 器械 SURCH-LiteTM光棒(Light wand，LW)，結構是一根可彎曲塑形的管芯，前端有燈泡。Olympus P30纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope，FOB)及其組件，加強型氣管導管。

1.3 監測指標 按術前困難氣道的評估標準［2］，分為Ⅱ～Ⅳ級(參考Mallampati分級，結合患者甲頦距離、張口度及頸部活動情況綜合評估)，記錄兩組每級病例數。觀察并記錄患者入室安靜后、誘導后插管前、插管后3 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。記錄患者清醒后咽部不適感的輕重程度及有無聲嘶。從插管開始計時，到通過呼氣末二氧化碳(ETCO2)確認插管成功，記錄每例插管開始到插管成功時間。插管兩次不成功判為失敗，改用其他插管方法。常規行心電圖、有創動脈壓、SpO2、ETCO2、體溫、尿量和中心靜脈壓監測，必要時行動脈血氣分析。

1.4 麻醉方法 入室后開放靜脈通道，橈動脈穿刺行有創動脈壓監測。安靜10 min后測MAP、HR、SpO2。誘導用藥為咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、丙泊酚 0.5 ～1 mg/kg，面罩吸純氧手法輔助通氣，氣道通暢后予維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，面罩輔助通氣3 min后氣管內插管。LW組使用SURCH-LiteTM光棒，潤滑劑涂抹后，放入氣管導管內，穿出導管前端1 cm，根據王冬青等［3］改良方法，取患者門-甲垂線之間距離作為光棒前端折彎的長度，將導管彎曲成適合的“J”形，操作者位于患者頭端，左手推開下頜，右手持光索和氣管導管進入口內，當前端到達舌后部時，調整燈光向前，并注意觀察患者頸部的光斑，當光斑的最亮處位于環甲膜(或向氣管延伸)時，表明光索和導管已對準聲門，此時右手固定管芯，左手輕推導管置入氣管。FOB組在纖維支氣管鏡引導下氣管插管，常規采用經鼻腔FOB引導氣管插管，經鼻腔插管有困難或有禁忌證者，采用經口腔FOB引導。選擇比較通暢的一側鼻腔，術前噴霧麻醉鼻腔和咽部黏膜，纖維支氣管鏡及氣管導管外均需涂抹無菌石蠟油，選擇所需型號的無菌氣管導管套于纖維支氣管鏡外，經鼻腔氣管置管過咽部，隨后持纖維支氣管鏡經鼻腔插管至聲門上方，吸凈分泌物，暴露聲門裂，將纖維支氣管鏡迅速插入聲門下氣管中段，由助手將氣管導管沿纖維支氣管鏡插入氣管內，拔出纖維支氣管鏡，負壓吸引清除氣道內分泌物。兩組操作均由熟練麻醉主治醫師操作。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.0統計分析軟件對數據進行分析，計量數據用均數±標準差()表示，用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況和插管條件 見表1。兩組患者基本情況如性別、年齡、體重、氣道分級情況無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 插管前后血流動力學變化 見表2。兩組患者誘導前、誘導后即刻循環改變無統計學意義。與插管前相比，插管后兩組患者血壓增高和心率增快不明顯(P＞0.05)。插管期間SpO2均保持在99%以上。

2.3 插管成功率、插管時間和口腔損傷比較 FOB組20例均成功完成氣管插管操作(經口腔8例，經鼻腔12例)，15例為1次插管成功；LW組13例順利完成氣管插管操作，有7例分別需2次和3次插管，其中2例改用纖維支氣管鏡直視下插管。FOB組插管時間為(37.2±12.5)s，LW組為(58.5±19.1)s，FOB組插管時間少于 LW 組(P＜0.05)。術后咽痛兩者無統計學意義。

3 討論

3.1 光棒的臨床應用及局限性 光棒氣管插管技術在國外已廣泛用于臨床麻醉，將光索彎成合適的形狀，利用頸部軟組織透光的原理來引導氣管導管進入氣管內，易掌握，成功率高。美國麻醉醫師協會(ASA)在困難氣道管理規則中將光棒氣管插管列入困難插管技術之一［4］，可作為困難氣道或插管困難患者的首選方法，尤其是頸部活動受限、張口受限的患者，只要患者張口度能通過帶有光棒的合適型號的氣管導管一般都可插管成功。另一個優點是，使用光棒時不考慮分泌物的障礙。有學者研究表明，光棒是困難氣道伴口腔活動性出血患者建立人工氣道的有效方法［5］，這也是纖維支氣管鏡所不具備的特點，因此光棒更適合于頭面部燒傷伴出血或海水浸泡后口腔內較多分泌物的傷員。但其也有局限性，頸部結構明顯異常、過度肥胖、頸部瘢痕等患者應慎用。術前傳統的預測插管困難程度評分方法并不適用于光棒插管，光棒插管困難時，除重新檢查調整光棒折彎長度和角度外，采用托下頜、提舌、適當調整頭位等方法均能有效提高插管成功率。同時，光棒引導插管是一種半盲探技術，有時需要數次調整光棒方向和位置才能在頸前找到明亮的光點，依然存在著咽喉部損傷的可能性。此外，強行推送氣管導管還可能出現杓狀軟骨脫位。因此，使用光棒引導氣管插管時，必須動作輕柔，避免粗暴操作。

表1 兩組頭面部炸傷、燒傷患者一般情況和插管條件比較

表2 插管前后血壓和心率變化()

表2 插管前后血壓和心率變化()

插管后平均動脈壓(mmHg) LW組FOB組項目 分組 誘導前 插管前(誘導后)90±11心率(次/min) LW組FOB組90±1388±1581±1579±1195±1683±1585±1176±1477±1284±1381±10

3.2 纖維支氣管鏡的診療優勢 按照氣道的通暢程度選用氣管套管型號，隨時調整插入方向和深度，操作簡單、快速、對患者損傷較少，被認為是目前解決困難氣道的最有效的方法之一，尤其適用于非緊急狀態的患者［6］。但需注意問題［7］：①根據患者具體情況和手術要求，采取經口腔或經鼻腔途徑插管；②為順利送入氣管導管，應將FOB和氣管導管前端以石蠟油潤滑，鏡頭應用無水乙醇擦洗，避免污物阻擋鏡頭；③由于病變的影響和表面麻醉的刺激，患者呼吸道分泌物較多，容易影響FOB的視野。本研究2次以上氣管插管成功者，其中3例與痰液和血性分泌物阻擋鏡頭有關。所以，術前應給予患者足量的抗膽堿藥，插管前吸凈分泌物。另外，纖維支氣管鏡最大的特點是除了可視下氣管插管，其治療與診斷起著同樣重要的作用［8］：通過纖維支氣管鏡可直接了解氣管-支氣管腔內的情況，吸出分泌物或血液；對不明原因的呼吸困難、胸外傷氣管斷裂行纖維支氣管鏡檢查可明確原因，及時手術治療；對氣管內大量分泌物、吸入性損傷者可予以灌洗或藥物治療。

3.3 困難氣道麻醉誘導時注意事項 對估計氣管插管困難者，尤其是術前氣道評估在Ⅳ級者，在充分的鎮靜麻醉下，輔助呼吸氣道通暢者方可給予肌肉松弛劑，本方法可避免因麻醉誘導后上呼吸道解剖結構的明顯改變和肌肉張力降低所致的上呼吸道組織結構塌陷、阻塞、通氣困難而引起的窒息死亡。

總之，光棒和纖維支氣管鏡均可用于困難氣管插管，纖維支氣管鏡可視下操作，可用于各種氣管插管，而光棒對活動性出血或伴口腔內較多分泌物更有優勢，從而為野戰及海上大批量燒傷及面部毀損傷的手術救治提供一種較為快速、安全有效的通氣方式。

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