老年病人逆行胰膽管造影(ERCP)術后不同引流方法觀察與護理

李 諄

隨著我國老齡化社會的到來和生活方式的改變，老年人膽總管病人發病率逐年增高，為了提高老年人的生活質量，老年護理逐漸成為一項高尚而富有挑戰性的工作。近年來隨著內鏡下介入技術的不斷成熟，特別是老年膽胰疾病ERCP術的開展，手術治療逐漸為內鏡下治療所取代。內鏡下治療膽總管結石，不但能減輕病人痛苦，并且安全可靠，住院時間短，從而減少并發癥發生，減少醫療費用，尤其比手術更便于護理，更好地改善病人生活質量，延長生命。我科從2009年1月～2010年8月共收治老年膽總管結石病人132例，均在內鏡下逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭肌切開術后分別行鼻膽管引流術(ENBD)和膽道塑料支架置入術(ERBD)，現將觀察效果與護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽總管結石診斷指南參照2007年中華醫學會外科學分會膽道外科學組對肝膽管結石病診斷[1]，本組132例，均經B超、CT、磁共振胰膽管水成像(MRCP)等確診為膽總管結石，男80例，女48例。平均年齡(74.77±8.17)歲。其中4例術后置管失敗。將病人隨機分為鼻膽管組和塑料支架組各64例。兩組病人性別、年齡、病情比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 置管方法 病人行逆行性胰膽管造影，以明確結石部位，確定治療方法，將結石取出后，選擇引流范圍最豐富的膽管，確定該處為理想引流部位，將6－8F聚二烯鼻膽管(國產)從鼻腔引出并固定接引流袋[2];將塑料支架(美國Cook公司)在合適部位釋放，形成通道，引流膽汁。

1.3 統計學處理 計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組病人血淀粉酶、住院天數比較(±s)

表1 兩組病人血淀粉酶、住院天數比較(±s)

組別 例數 血淀粉酶(U/L)術前 術后24 h 住院天數(d)＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ENBD ERBD P 64 80.12 ±132.29 219.54 ±325.82 8.88 ±4.27 64 73.16 ±107.18 104.22 ±142.71 8.89 ±8.74值

表1顯示，兩組比較，術后血淀粉酶檢測值比較有顯著性差異(P＜0.05)，住院天數比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前準備 常規檢查:血常規、凝血常規、血生化全套、心電圖、B超、CT、MRCP等。并行碘、抗生素過敏試驗，術前禁食12 h、禁水4 h，術前30 min肌內注射安定5 mg、東莨菪堿0.3 mg、杜冷丁25 mg，并在左前臂行外周靜脈留置針保留1條靜脈通道，備氧氣和多參數監護儀。

3.1.2 心理護理 老年病人因重要臟器功能減退及代償能力降低，擔心置管是否安全、手術是否成功、痛苦程度能否忍受等，有緊張恐懼心理;還有些老年病人，由于慢性疾病常反復發作，需多次住院常年服藥，又均已退休，經濟收入不高，經濟負擔重;甚至擔心住院時間太長，加重子女負擔等。因此，護理人員必須重視調理他們的情緒和情感，重視心理護理與指導，使老年病人身心盡可能處于接受治療的最佳狀態。

3.2 術中配合和觀察 病人、護士和醫師的密切配合是置管成功的關鍵。護士要熟悉醫師的每一個操作步驟及意圖，動作要輕、穩、準、快，選擇的導管與導絲要相配，鼻膽管和支架的選擇合適。ERBD和ENBD做為一種介入技術，對機體仍有一定的創傷和危險，所以術中應給予吸氧(5 L/min)，尤其對老年病人更應加強術中監護，發現異常，應及時中止操作進行搶救[3]。

3.3 術后觀察及護理

3.3.1 一般護理 (1)絕對臥床休息，多參數監護儀監護24 h，發現異常及時通知醫師處理。(2)常規禁食4～6 h，根據術后3 h、12 h、24 h復查血常規、血尿淀粉酶等正常后，逐漸進行飲食調整，流質—半流質—低鹽低脂軟食。(3)觀察有無腹痛、腹脹、等情況，一般24 h后腹痛可減輕，腹部體征基本消失，對老年病人疼痛耐受低，除給予心理指導外，可適當給予鎮痛劑，以保證睡眠，有利于體力的恢復。(4)遵醫囑常規用抗生素3～5 d，并注意配伍禁忌和現配現用，且輸液速度宜慢。(5)注意觀察有無高淀粉酶血癥、繼發性急性胰腺炎、膽道感染等各種并發癥的發生，做到早發現、早處理。

3.3.2 ENBD護理 (1)鼻導管的固定。體外應做到雙固定，用膠布固定在鼻翼和面頰部，并注意鼻導管在體外的長度，末端鏈接引流袋，如懷疑導管有少許脫出，不宜強行往里輸送導管，并及時告之醫師進行處理。有3例老年病人24 h內自行將導管拔除，1例重新置管。(2)保持鼻導管的通暢。嚴格無菌操作，每天更換膠布和引流袋，并遵醫囑給予低壓沖洗，用生理鹽水重50 ml+慶大霉素16萬U，1～2次/d。(3)觀察引流液的量、顏色、性質并記錄。常規置管引流1～3 d后拔管，如膽汁中有血性液體，警惕切口出血。如無發熱、腹痛等并發癥發生，且引流液的量和顏色，及血常規、血尿淀粉酶正常，遵醫囑可拔管。(4)生活護理。保持口腔和鼻腔的清潔，術后病人常有咽喉部異物感和劍突下疼痛等癥狀，有監護儀導聯線和鼻導管，需減少活動，再加上24 h內補液量大，宜床上大小便，改變了生活習慣，多數老年病人非常煩躁，表現為不配合治療和護理，應反復耐心向病人及家屬解釋，得到理解。

3.3.3 ERBD護理 此組病人沒有ENBD組的護理程序繁瑣，且不會因為鼻膽管沖洗的操作不當造成逆行感染，據報道老年病人長期ENBD，可導致機體內外環境的紊亂[4]。術后可以取舒適臥位，無外引流管，不影響日常的生活習慣，老年病人容易接受此方法，且減少了恐懼、緊張、煩躁的心理，但仍需按飲食原則進食，對有心腦血管病的高齡病人，甚至要延長多參數監護儀的監護時間，控制輸液滴速和量;對伴有糖尿病的病人，術后嚴密監測血糖、尿糖變化，將血糖控制在11～28 mmol/L。還需觀察術前癥狀是否緩解，如術后皮膚、鞏膜黃疸逐漸消退，大便從陶土色轉至正常，皮膚瘙癢減輕，體溫正常等，說明引流有效;反之屬于無效引流，應立即通知醫師，再次行膽管支架置入。本組1例出現術后梗阻，引流效果不好，取出支架后再次置入才緩解病情。本組病人常規3～7 d后視引流效果在內鏡下取出塑料支架。

4 小結

經內鏡膽道內置管引流術已成為膽總管結石重要治療手段，具有痛苦小，創傷少，對病人體質要求低，可反復多次實施等優點。尤其對于年老體弱多病的病人，降低手術風險[5，6]。兩組比較ERBD組術后淀粉酶低，發生胰腺炎并發癥的機遇小，從而降低手術風險和減少住院費用;兩組住院天數無明顯差異，但明顯少于傳統的外科手術治療時間;且ERBD組病人可以取舒適臥位，無外引流管，便于護理，病人易耐受，滿意度得到提高，從而提高生活質量，延長壽命，并取得良好的社會效益。總之，做好術前準備、術中配合、術后護理，是提高膽道內置管成功率，避免并發癥的關鍵 ，目前我科已經形成治療老年膽總管結石的良性循環模式(ERCP+EST+ERBD)，為老年病人帶來福音。護士不僅要有精通的業務技術和豐富的專科理論知識，還要有崇高的道德修養和無私的奉獻精神，這樣才能做好老年病人的護理，為老年病人早日康復創造一個良好的醫療、護理和社會環境。

[1]中華醫學會外科學分會膽道外科學組肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6(2):156 －162.

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[3]Talar－ Wojnarowska R，Szulc G，Woniak B，Pazurek M，Maecka－Panas E.Assessment of frequency and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients over 80 years of age[J].Pol Arch Med Wewn，2009，119(3):136 －140.

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