腹腔鏡下全子宮切除手術圍手術期的護理

李領霞 楊 婷

隨著醫學不斷發展，腹腔鏡技術在婦科廣泛應用，尤其是腹腔鏡下全子宮切除手術逐漸增多。腹腔鏡下全子宮切除具有創傷小、出血少、并發癥少、痛苦輕、住院日短、恢復快等優點[1]，現已被廣泛運用于婦科手術。

1 臨床資料

我院2002年6月～2010年10月進行腹腔鏡下全子宮切除術700例，在所有患者中，年齡最大65歲，最小36歲，平均年齡在50歲。其中子宮肌瘤400例，子宮腺肌癥280例，功能失調性子宮出血20例。均已婚。手術時間最短40 min，最長120 min，均取得了良好的效果。

2 圍手術期護理

2.1 術前準備

2.1.1 患者的準備 按照手術申請單，由該手術巡回護士術前1 d訪視即將手術的患者，了解病情以及患者基本情況，如體重、血壓等。向患者及家屬介紹手術的注意事項、手術情況以及手術的優點，消除患者的恐懼、焦慮心理，使患者對手術有所了解，充滿信心[2]。據文獻報道[3]，術前焦慮程度對手術效果和預后恢復快慢有很大的影響，患者均明確表示有不同程度的焦慮，甚至恐懼，漢密爾頓焦慮量表評分均＞14分。

2.1.2 手術儀器、器械的準備 手術前1 d，由夜班護士準備第2 d所需器械，檢查腹腔鏡及配套的光源、監視器、傳導系統、CO2、氣腹裝置、電刀發生器的工作狀態是否正常，檢查CO2的余氣是否充足，專用器械準備腹腔鏡基礎器械盤(含穿刺器、操作鉗、抽卡等)、子宮操縱器械(含各種型號舉宮杯)、百克鉗或雙極。將耐高溫的金屬器械高溫高壓消毒滅菌，不耐高溫的管道系統用匯日低溫滅菌或2%堿性戊二醛熏蒸消毒備用。準備好電視監視儀、氣腹機、信息轉換器、攝像系統、光源系統、沖洗系統、高頻電刀、二氧化碳氣瓶，安裝好各種儀器，檢查電源開關及二氧化碳氣瓶的壓力，使之處于工作狀態。腹部過于肥胖者需準備長穿刺針和長抽卡。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的配合 (1)根據安全核查表核對患者，采用18 G靜脈留置針建立靜脈通道，接三通管、長連接管。輔助麻醉師連接好血氧等監測用具。(2)全麻后患者常規取膀胱截石位(兩腿高度以患者腘窩自然彎曲下垂為準，兩腿寬度為生理跨度45°)[4]。本院采用類似于人型模式將雙腿擺放截石位，不抬高雙腿，待做會陰區取子宮時，順勢將腿架抬高。雙腿與支架接觸處各墊好棉墊，以免患者術中腿部神經受壓。由于術中采用頭低臀高位，所以雙肩部各墊海綿墊，用肩托固定，以免體位改變下滑。將患者雙上肢束縛于體側，這樣既可避免患者上肢過度外展，又能方便麻醉醫師術中加藥。有資料顯示，上肢外展＞90°時會使臂叢神經損傷，增大頸肩痛發生率[5]。(3)將電刀負極板放置于患者肌肉豐富處，并避免受力不均。身體各個部位不能與金屬相接觸，以防止意外電灼傷。雙腔導尿管保留導尿，固定好尿管、尿袋。(4)連接攝像導線、光纜，電凝連線分別套好一次性滅菌透明塑料護套遞于手術醫師，將3000 ml生理鹽水懸掛于吊鉤上，連接沖洗、吸引管。開啟攝像系統、電凝工作站，建立氣腹后，調整患者體位為頭低臀高位20°～30°，巡回護士密切關注手術進展情況，根據需要及時調節電凝鉤與分離鉗所需的不同功率(50 ～70 W)、腹腔二氧化碳壓力(12 ～15 mmHg)[6]，及時更換沖洗液并注意保持加壓。結束時調平截石位，吸凈腹腔內液體。(5)與器械護士清點用物，填寫護理記錄。妥善約束患者的四肢，以患者舒適同時又便于術者操作為前提。

2.2.2 洗手護士的配合 (1)術前充分了解該手術的配合要領，熟悉每一操作步驟，以及快速準確傳遞器械[7]。提前15 min洗手上臺，安裝好拆卸滅菌的器械。(2)常規腹部、外陰消毒鋪巾，助手放置舉宮器。臍下切一10 mm切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置10 mm穿刺套管，鏡下查看盆腔組織情況，分別在腹部臍下由手術醫師選合適位置置3個5 mm穿刺套管;鉗夾子宮圓韌帶超聲刀離斷;鉗夾輸卵管峽部、卵巢固有韌帶超聲刀離斷，百克鉗打開闊韌帶前后葉，剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口稍下方;分離暴露子宮動脈、靜脈，雙極電凝后用單極電凝離斷;鉗夾雙側主韌帶、骶韌帶單極電凝離斷。用電鉤環形切開陰道前后穹隆，從陰道內取出子宮，用0號可吸收縫線間斷縫合陰道殘端，用3000 ml生理鹽水沖洗腹腔;將手術床頭側抬高，使積于結腸溝中的液體流入盆腔便于吸凈。沖凈后用5%甲硝唑沖洗盆腔。術中洗手護士密切關注手術進展情況，明了術者每一步驟的意圖，快速準確傳遞器械，及時擦凈電凝鉤、鉗端的組織焦痂，保持器械、臺面整潔[8]。術后常規留置病理標本送檢。(3)術畢，把腹腔鏡器械盡可能拆開，在消毒液內浸泡后，在加酶的超聲洗滌機內洗滌，有管腔的器械用高壓沖洗槍沖洗，吹干、上油、消毒備用。各種導線嚴禁纏繞、打折[9]。

2.3 術后護理 (1)護送患者回病房，及時向患者家屬反饋手術信息，與病房護士做好交接班。患者全麻未清醒者給氧，2～3 L/min，去枕平臥，頭偏向一側。術后6～24 h鼓勵患者下床活動，以減輕腹脹。一般術后不禁食，全麻者清醒即可進食。術后24 h內，嚴密觀察BP、R、P變化，注意觀察患者面色及精神狀況，以早期發現有無內出血。術后24 h拔除導尿管。

不良反應及并發癥觀察:(1)穿刺孔出血。術后護士需查看切口有無滲血，不能因為腹壁沒有大切口而忽視對腹部切口的觀察[10]。(2)陰道殘端出血。術后觀察陰道出血顏色和量，陰道流出鮮紅色血液及時報告醫師處理。行外陰擦洗，2次/d，以保持局部清潔干燥。(3)皮下氣腫。小量氣體可自行吸收，防止因大量氣體而形成高碳酸血癥[11]。術后隨訪有助于責任護士評估手術中的護理效果，術后的關心愛護對患者是一種極大安慰，極有利于促進患者早日康復。

3 討論

腹腔鏡手術的成功很大程度上依賴于手術組人員的工作協調和共同努力[12]，并與手術護士的熟練配合有密切關系。充分做好術前準備，全面了解腹腔鏡手術各階段所需要的器械、安裝、調試方法及正確操作程序，熟悉手術操作的每一步驟，手術過程中熟練調節顯示器至最佳清晰度，為醫師提供最佳手術部位，調節電凝大小，設定氣腹壓，調節進氣流量，提高手術護理效率，保證手術的順利進行。

腹腔鏡手術是近些年開展的新的手術方式，絕大多數患者對其缺乏認識，產生疑慮[13]，擔心手術成功的可靠性。因此通過術前訪視，做好心理護理，消除患者的憂慮和恐懼心理，用溫馨的服務，構建和諧的護患關系，對手術的成功及患者術后的康復起著重要作用。

腹腔鏡手術體位的擺放與傳統手術一樣，如果體位擺放不適當，會造成許多并發癥的發生。截石位時，雙腿分開過大，腓骨小頭壓在腿托上，易致腓總神經損傷;過小不利于手術操作，因此，體位安置舒適，正確擺放尤為重要。

腹腔鏡手術是電子、光學、攝像為一體的高科技精密儀器設備[14，15]，價格昂貴，應設專人負責管理保養，專柜放置，以延長機器和手術器械的使用壽命。

總之，腹腔鏡手術的安全性、療效很大程度上依賴于手術人員的熟練技術、默契配合。因此，手術護士應對手術有充分了解，術前應向醫師詳細了解手術步驟，熟悉儀器械的消毒和保養，根據其性質采用相應的消毒方法。巡回護士注意儀器使用觀察，隨時調整，出現故障及時排除，同時，還要求手術室專科護士不斷學習新知識、新技術，有意識培養自己的應急能力、觀察能力、操作嫻熟能力，做到積極主動、準確無誤配合手術，縮短手術時間，減少并發癥的發生，提高手術成功率。對患者進行圍手術期整體護理。手術護士術前1 d到病房看望患者，介紹腹腔鏡手術的特點、優點、麻醉及手術過程，緩解患者心理壓力，使其以良好的心態接受手術。術后隨訪，在觀察患者病情恢復的同時，征求意見，以改進工作[9]。

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