腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應用

張世剛，段續張，蘇光彩，馬永莉，徐永清

（1.大理州永平縣人民醫院 骨科，云南 大理 672600；2.成都軍區昆明總醫院附屬骨科醫院，云南 昆明 65010）

我院自2008年3月～2010年3月用腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣修復小腿中下1/3段骨、鋼板外露及踝足部、前足的組織缺損15例，效果滿意。

資料與方法

一、一般資料：本組15例，男11例。女4例，年齡18～64歲，均為創傷造成軟組織及骨外露，其中足背部骨與軟組織缺損2例，小腿下1/3骨折術后骨與鋼板外露4例，小腿中下段骨折伴骨外露7例，跟骨骨折術后鋼板外露2例。全部用腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復，創面面積8cm×6cm～12cm×10cm。常規術前準備，7例骨折一期外固定架固定同時皮瓣轉位，2例鋼板外露徹底清創無感染創面良好后行皮瓣轉位，2例骨、鋼板外露鋼板取出后改為外固定架固定后再行皮瓣轉位，2例術后因氣溫驟降局部護架烤燈保暖，1例因術后24h內皮緣發紫緊急拆線松解緊張后均恢復良好。

二、手術方法：手術前根據骨及軟組織缺損情況設計皮瓣大小、皮瓣蒂長度，旋轉方向并用龍膽紫定位，手術時常規在大腿上段打氣囊止血帶下操作，府臥位，軸心即腓腸神經走行線，位于窩中點至跟腱與外踝中點的連線上，因腓腸神經與小隱靜脈有良好的伴行關系，可以用小隱靜脈幫助確定，皮瓣的旋轉點一般在外踝尖后上方3～5cm左右，皮瓣設計在小腿中下2/3，皮瓣面積設計遵守整形技術“逆轉設計法”[1]，皮瓣面積大于缺損面積10%～15%，按事先設計皮瓣邊緣切取皮瓣后皮瓣的掀起平面在深筋膜下間隙，包含腓腸神經和小隱靜脈，皮膚與深筋膜縫合，保證血管網的完整性，采用縱形直切口切開皮瓣蒂部皮膚、皮下脂肪層，分離顯露腓腸神經及伴行小隱靜脈，將其兩側筋膜組織多保留3～5cm寬于蒂部內（皮瓣面積大時結扎小隱靜脈，減輕術后皮瓣水腫），這樣形成腓腸神經小隱靜脈血管神經束為中心的皮瓣旋轉180°，經切開的皮膚隧道轉移到受區。

結 果

15例患者術后10～12d皮瓣完全存活后可以下床進行功能鍛煉，3周后生活可以自理，本組病人隨訪14～24月皮瓣所覆蓋骨折處3～6月均有骨痂形成，14～24月骨折愈合后固定物均取下患肢功能恢復正常。

討 論

一、手術適應癥：腓腸神經營養血管蒂逆行皮瓣適合于小腿中下1/3骨與鋼板外露、足踝部及足趾遠端軟組織缺損、脛骨、跟骨骨外露，足跟部受壓致潰瘍反復發作者。以往多采用小腿內側皮瓣，其缺點是損傷了小腿一條主要動脈，且血管位于比目魚肌和趾長屈肌之間，位置較深，肌支多，解剖分離非常困難。健側肢體橋式轉移皮瓣病人下肢活動受限，不舒適，血管蒂短，修復范圍小；采用游離皮瓣缺點是過于臃腫，且需要吻合血管，手術風險大。

二、解剖學基礎：腓腸神經為多源性血供，由腓腸內側皮神經與腓腸外側皮神經組成，其營養動脈來源于腓腸淺動脈和穿動脈，在肌間隔發出許多穿支，該動脈最遠的動脈穿支距外踝尖上1.0cm，外徑0.6mm，腓動脈肌間隔動脈穿支通常發出骨膜支分部腓骨，與弓狀動脈構成骨膜動脈網，腓腸外側動脈發出肌皮支，營養腓腸肌外側頭及腓腸外側皮神經，腓腸神經與小隱靜脈的穿支血管在穿出深筋膜時，同樣發出深筋膜支、皮支、腓腸神經和小隱靜脈營養血管支。其中皮神經靜脈營養血管支在神經側旁發出上行支、下行支及靜脈營養血管支，上行支與下行支進入神經干與鄰位動脈穿支神經營養血管構成較為粗大的營養支。構成的神經靜脈間隙營養血管網鏈深—淺靜脈交通支距外踝尖上3～5cm，這些都為該皮瓣修復小腿中下1/3處骨與鋼板外露、足踝部及足趾遠端軟組織缺損、跟骨骨外露，足跟部受壓致潰瘍反復發作者提供了解剖學基礎。

三、手術要點：手術前創面要徹底清創，清除死骨及壞死的組織，骨折用外固定架固定，如果有鋼板、螺釘存留并外露，無骨髓炎，但有分泌物時，必須取出內固定材料，改為外固定架固定，減少皮瓣轉位術后感染風險。皮瓣蒂部長度適宜，不能過緊、旋轉、受壓。皮瓣在正常范圍內，要取足夠大小，為減少皮瓣張力，以致在術后皮瓣腫脹時不會影響皮瓣的血液循環。

四、術式優點：逆行皮瓣蒂部的血供來自腓腸神經營養動脈，即腓腸外側動脈在外踝尖上1.0cm以內的筋膜支、皮支等。由于皮瓣蒂長、面積較大，基本可以滿足小腿中下段骨、鋼板外露，踝足部、前足的組織缺損修復，手術方法相對簡單，易于操作，并且不需要吻合動脈血管，手術失敗風險小，手術可以一次完成，避免了二次手術的痛苦，現高能量創傷較多，使用該術式治療，降低了患者截肢等致殘率，明顯縮短住院時間，有效減輕了病人的住院心里壓力和經濟負擔。

［1］高士濂.實用解剖圖譜下肢分冊[M].第2版.上海：上海科技大學出版社,2004：234-235.

［2］鄭和平,徐永清.皮神經營養血管皮瓣[M].天津：科學技術出版社，2006：140-144.