高海拔地區心臟粘液瘤外科治療

石 云，張 利，羅國軍，陳 瑜，秦江麗，彭京平，龔艷艷，趙 青

（成都軍區昆明總醫院 心胸外科，云南 昆明 650032）

自1998年5月～2010年11月，我科共收治33例心臟粘液瘤，現總結如下。

資料與方法 33例患者中男13例，女20例，年齡18～48歲，平均33歲。28例共同的特征是有明顯的心慌、胸悶、氣憋，逐漸加重，不能平臥，18例患者有頸靜脈怒張，心界擴大、肝大、肋下（2～4） 指，雙下肢浮腫。4例患者體檢時發現。手術前均無肺栓塞史。聽診30例在心尖區聞及中度舒張期雜音，2例聽診劍突下聞及中度舒張期雜音，心胸比例在0.41～0.64，平均比例0.53。全組手術前均經超聲心動圖確診，其中左房粘液瘤30例，右房粘液瘤2例。腫物活動性大，根部有蒂。左房粘液瘤舒張期經二尖瓣脫入左心室致二尖瓣狹窄，收縮期則退回左房；右房粘液瘤1例舒張期經三尖瓣脫入右心室致三尖瓣狹窄，收縮期則退回右房，1例收縮期部分瘤體脫入肺動脈，致肺動脈栓塞。左房粘液瘤附著于房間隔，右房粘液瘤附著于房間隔卵圓窩處。

33例患者診斷明確后均在72h內行手術治療。全組在全麻、中低溫體外循環下行粘液瘤摘除術。右房粘液瘤病人，采用上腔靜脈直角插管下腔靜脈管建立體外循環，均采用右房切口，有時可見粘液瘤的蒂附著于房間隔處局部充血或變白，組織變硬，于周圍1～2cm處切開，直角鉗探及蒂后，逐漸延長切口，必要時切口延長至左房頂部，圍繞瘤蒂完全切開，即可完整將腫瘤取出，勿損傷擠碎腫瘤組織，房間隔切口如切除大不能直接縫合，需用采用心包片修補。本組2例右房粘液瘤，經上腔靜脈直角插管及在下腔靜脈入右房的外側壁置下腔靜脈管建立體外循環，切開右房，切除瘤蒂，2例二尖瓣關閉不全采用5/0 pnelin線進行“緣對緣”瓣膜成形術矯治，注水充盈右心室～觀察瓣膜關閉達到滿意為止。

結 果 全組無手術死亡。術后均能順利脫離體外循環機，血流動力學平穩，高氧濃度呼吸機輔助呼吸（4～10） h，順利拔除氣管插管，本組瘤體重量（58～110） g，平均84g，經過病理診斷均為粘液瘤，隨訪3個月～16年，超聲心動圖每半年檢查1次，無復發。

討 論 心臟粘液瘤是一種少見的原發性良性心內腫瘤，來源于內皮細胞，多發生于所有心臟的心內膜面。臨床最常見的原發心臟腫瘤，良性腫瘤占86%左右[1]，年齡大多在30～50歲之間，女性發病率比男性高，昆明地區海拔1880m，人體在高海拔低氧環境下生理適應的根本要求就是獲得更多的氧氣，并被充分利用，心臟粘液瘤血管極易栓塞、全身癥狀重，臨床表現的器官臟器淤血，心功能衰竭、高原地區低氧分壓缺氧使病情發展迅速，瘤體造成二尖瓣或三尖瓣堵塞，造成血流動力學影響，更加速了病情發展，雖然病程時間短，但瘤體具有低度惡性傾向，存在栓塞和猝死的危險[2]，臨床表現的臟器淤血、心功能衰竭、在高海拔地區發展迅速。本組左房及右房粘液瘤占93%及7%，因為腫瘤瘤體阻塞二尖瓣及三尖瓣或右室流出道而出現發病短、癥狀明顯，全組普遍有不同程度心慌、胸悶癥狀，重者出現頸靜脈怒張，心界擴大，肝大、肋下（2～4） 指，雙下肢浮腫等癥狀。

超聲心動圖作為一項無創的檢查手段，對粘液瘤的診斷及隨訪具有極其重要的作用，其靈敏度可達到100%，還可以明確瘤體大小及瘤蒂部位，對于體外循環建立過程中，上、下腔靜脈插管放置部位有很大的幫助作用。

心臟粘液瘤一經診斷，應立即手術治療，在確診到接受手術治療這段時間內病人盡量減少活動，以防止瘤體嵌頓而導致猝死。心臟粘液瘤圍手術期死亡率在0%～14.3%，死亡原因為右心功能衰竭。本組病人無手術死亡，術后給予泵入血管正性肌力藥物米力農輔助循環外，要重點注意高海拔術后給氧方法，在使用插管呼吸機輔助呼吸時要給高氧濃度，在拔氣管插管后2～3d以鼻塞法加面罩法同時給氧，以達到吸入氣體氧濃度平均值＞27%，提高SaO2，均順利恢復，獲得滿意療效。

手術原則為避免術中損傷粘液瘤的瘤體破裂而發生栓塞，尤其避免冠狀動脈、肺動脈栓塞。對于手術當中建立體外循環應盡量操作輕柔，不擠壓心臟，避免腫瘤破碎而造成栓塞，不放左心引流管。右房粘液瘤病人，采用上腔靜脈直角插管及在下腔靜脈入右房的外側壁置下腔靜脈管建立體外循環，均采用右房切口，能夠有效防止損傷瘤體，對于巨大瘤體也可采用股靜脈插管建立體外循環。

通常采用冷血晶體灌注保護心肌，不采用淺低溫心臟不停跳下手術，雖然該手術具有一定優點，但因手術視野欠清晰，有潛在栓塞危險，不主張使用不停跳下手術，但對瘤體相對較小，包膜完整的病人可慎用[3]。

切口采用右房切口及房間隔切口，可有良好顯露，減少瘤體破碎的可能，切除足夠的瘤體周圍正常組織，清楚探查4個心腔及有無其他畸形，對瘤蒂附著周圍的房間隔及心房組織，應預以擴大切除范圍，手術切除造成的房間隔用滌綸片或自體心包片修復，瘤體附著于房壁時，可將其連同瘤蒂及附著心內膜一并切除，在多心腔、多發瘤的手術更應探查仔細，以免遺漏。必要時采用雙房切口，同時探查相應瓣膜及心腔[4]，減少因腫瘤切除不干凈而引起栓塞。本組2例左房粘液瘤體部分凸入左心室，并以二尖瓣葉粘連，摘除瘤體孔后瓣葉有輕、中度關閉不全，采用“緣對緣”成形矯治，術后半年復查二尖瓣關閉良好。心臟粘液瘤的復發率2%～5%。引起復發原因：瘤體切除不完全；腫瘤細胞心內種植；外圍組織種植；遺傳因素；有家族史；粘液瘤綜合征；多發性粘液瘤及年輕人易復發[5]。本組均為單純瘤體，附著在房間隔及房間隔卵圓窩處，無內分泌腫瘤、功能亢進表現，血液檢查生長激素及泌乳素水平低，不符合粘液瘤綜合征表現[6]，心臟粘液瘤的復發率1%～3%，本組隨診3個月～16年，無復發，粘液瘤手術治療效果好、死亡率低，復發率較低，但仍應定期復查。

［1］朱曉東.心臟粘液瘤[J].心臟外科雜志,2007,9:1195.

［2］LAI Y,LUOY,ZHANGC,et al.Utilization ofdouble-orifice valve plasty in correction of atrioventricular septal defect[J].Ann Thorac Surg,2006,81:1450-1454.

［3］SHAPIRO LM.Cardiac tumours:diagnosis and management[J].Heart,2001,85:214-218.

［4］KAMATA S,KAWADA T,KIKUCHI K,et al.Clinical analysis of embolism with left artial myxomas[J].Kyobu Gera，1996，49:297-300.

［5］JONES S,WARDEN HE,MURRAY GF,et al.Biatrial approach to cardiac myxomas:a 30-year clinical experience[J].Ann Thorac Surg,1995,59:851-856.

［6］李紅昕，郭蘭敏，馬家駒，等.復發性心臟粘液瘤[J].中華胸心血管外科雜志,2000,5:274.