亞急性和慢性硬膜下血腫的微創手術治療分析

期俊輝，戴成國，羅 林

（1.云南省第二人民醫院 神經外科，云南 昆明 650021；2.云南省腫瘤醫院 神經外科，云南 昆明 650106）

亞急性、慢性硬膜下血腫是指顱內出血聚集于硬腦膜下腔，血腫常發生于額顳頂半球凸面，積血量可達100～300ml。多好發于中老年人，與一般顱內血腫有較大區別，因其外傷史不明確，臨床表現不典型，常隱匿起病。自2001年1月～2010年1月，我科共收治亞急性、慢性硬膜下血腫365例，分析報告如下。

資料與方法 365例患者，男性276例，女性89例。年齡42～85歲，平均年齡62歲。其中42～50歲8例，51～60歲132例，61～70歲173例，71歲以上52例。365例中有明確外傷史234例；頭昏頭痛283例，不同程度肢體乏力或偏癱52例，精神與智能障礙9例，失語6例，淺昏迷11例，腦疝4例。頭顱CT表現為顱骨內板下新月形低密度影186例，等密度者123例，混雜密度者56例。采用多田公式計算，血腫量在30～300 ml。＜50ml 37例，51～100ml 258例，＞101ml 70例。單側血腫294例，雙側血腫71例。血腫位于額顳頂部214例，顳頂枕部128例，枕頂部12例，額顳頂枕11例。

方法：根據頭顱CT定位，選擇血腫最大層面中心為穿刺點，或血腫腔稍靠后，盡量避開腦的功能區和大血管部位，或在穿刺前頭皮貼標記物復查CT以助確定最佳穿刺點。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因穿刺點局麻。用YL-1型2.5cm顱內血腫粉碎穿刺針在槍式電鉆驅動下鉆透顱骨、硬膜達血腫腔，連接側方引流管，退出針芯，可見陳舊性血涌出，旋緊針尾蓋帽。引流速度要緩慢，避免過快放液引起劇烈頭痛、繼發出血或空氣進入。如引流液較濃稠，或CT表現為混雜密度者，可向血腫腔注入含尿激酶1～2萬U的生理鹽水5～10ml，閉管3～5h后持續引流，不作血腫腔沖洗。術后根據引流情況及頭CT復查情況，可多次向血腫腔內注入尿激酶溶解血腫引流。對于大腦半球雙側血腫患者先行較大血腫側引流，拔針后再行對側引流。術后停用脫水藥，每天靜脈輸注0.9%NS 1500～2000ml以利腦復張。術后引流2～4d后無引流液流出，復查頭CT證實血腫全部或大部清除即可拔針。如果引流過程中發現引流量大，考慮血腫腔與蛛網膜下腔相通者，則抬高引流管位置于耳屏線上10～15cm，以避免低顱壓導致患者頭痛加劇及顱內積氣等并發癥。

結 果 本組365例患者經微創穿刺血腫引流，其中106例血腫腔注入尿激酶液化引流。2～4d后復查頭顱CT，365例中153例的血腫完全清除，125例大部清除（殘余血腫小于15ml，2～4周復查頭顱CT血腫消失），81例并發少量硬膜下積液，2～4周復查頭顱CT積液消失。6例出現穿刺區硬膜外血腫，量均小于20ml，經保守治療治愈。5例2月后復發，經再次微創引流后治愈。365例中195例術后血腫腔少量積氣，2周內均吸收。術前有顱高壓、偏癱、失語、意識障礙者術后1～5d后迅速好轉，腦疝消失，無死亡病例。本組術后均無顱內感染病例。

討 論 亞急性硬膜下血腫（subacute subdural hematoma SSDH） 和慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma CSDH）多發生于中老年人，尤其是老年人。易發本病的潛在因素是中老年人均存在程度不同的腦萎縮，使蛛網膜下腔相對擴大，橋靜脈自顱骨內扳到腦表面距離增大，血管被拉直，順應性差。加之老年人血管脆性增加，易導致血管被撕裂而緩慢出血。20世紀80年代前多數學者認為頭部外傷后撕裂腦表面的橋靜脈、靜脈竇或蛛網膜顆粒，引發硬膜下的緩慢出血。近來大多數學者認為[1,2]：硬膜下出血2～3周后血腫形成包膜，血腫腔內蛋白質分解，血腫液高滲性及纖維蛋白降解產物增多，使纖溶系統亢進而促使包膜新生毛細血管不斷滲出，血腫逐漸增大是慢性硬膜下血腫形成的主要原因。

慢性硬膜下血腫及大部分亞急性硬膜下血腫行頭顱CT檢查已能迅速作出診斷，少數亞急性硬膜下血腫因與腦組織密度相等難以作出診斷時可行增強CT掃描或MRI檢查可明確診斷[3]。亞急性、慢性硬膜下血腫20世紀90年代前主張開顱血腫清除及包膜切除術，由于手術創傷大，并發癥多，易復發而逐漸被鉆孔引流所代替[4]。近年來微創穿刺引流治療已被大多數學者認可[5]，但反復血腫腔內沖洗容易導致顱內積氣，顱內感染，損傷出血及血腫復發等并發癥發生。關于慢性硬膜下血腫在手術中是否要沖洗干凈，有學者認為將血腫內纖溶物及纖維蛋白降解物盡可能沖洗干凈，是防止血腫復發的關鍵[6]。但也有學者認為不沖洗為好。可血腫腔置管加尿激酶液化引流同樣能將血腫引出，術后恢復比做沖洗引流為好，可減少血腫復發及顱內積氣[7]。

本組治療均未作沖洗，讓其自然引流，若反復血腫腔沖洗容易把氣體及感染源帶入血腫腔內。血腫呈等密度或混雜密度患者用2～3萬U尿激酶，用5～10ml生理鹽水溶解注入血腫腔內1～2次后引流均較為滿意。本組病例中有5例2月后血腫復發，復發率為1.36%。出現穿刺部硬膜外血腫的原因，一是穿刺深度限位太淺，沒穿透硬膜，硬膜和顱骨內板分離，或穿刺針損傷硬膜表面血管引起；二是動力鉆電量不足，鉆速太慢，穿刺針沒有瞬間穿透硬膜，使硬膜與顱骨內板分離；本組病例中有6例出現穿刺部硬膜外血腫，出現率為1.64%，考慮與上述因素有關。本組病例未做血腫腔沖洗，減少了氣體及感染源進入顱內的機率，僅作血腫引流的病例基本沒出現氣顱，血腫腔內注入尿激酶的部分病例出現少量氣顱。

亞急性、慢性硬膜下血腫微創穿刺引流術與以往術式相比，具有手術損傷小、安全性高、并發癥少、住院時間短、病人痛苦少、患者及家屬易于接受等優點。又因其操作簡便、技術易掌握、不受場合及設備條件限制，適合各級醫院、特別是基層醫院開展。

［1］任紅兵，宋倫賢，吳成亞，等.慢性硬膜下血腫診治體會[J].現代醫藥衛生,2003,19(11):1430-1431.

［2］管萍，楊小華，王炎林.微創穿刺引流術治療急性及慢性硬膜下血腫36例[J].神經損傷與功能重建，2008，3(1):63.

［3］黃興，朱東，楊鐘熙，等.110例慢性硬膜下血腫患者臨床診斷及CT影像學表現[J].中國老年學雜志，2009，29(12)：10-12.

［4］劉志強，周園林，王小來，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流的改進[J].中華神經外科雜志,2005,21(5):290.

［5］江國華，劉鳳強，萬默各，等.微創穿刺引流慢性硬膜下血腫[J].中華微創外科雜志,2004, (4):330-331.

［6］馬英杰，于曉靜.慢性硬膜下血腫108例鉆孔引流后并發癥及其治療[J].中國神經外科雜志，2005,5(17):3303-3304.

［7］付一新，吳若秋，萬登濟，等.慢性硬膜下血腫的診斷與治療經驗[J].中華外科雜志,2006,3:58.