腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡下膽總管取石術

蘇光建，陶中原，孫 文，李 軍，段振雄，杜桂英，趙迎芬

（大理市第一人民醫院 肝膽外科，云南 大理 671000）

隨著磁共振膽胰管造影（MRCP）在腹腔鏡膽囊切除術（LC）術前的常規應用，越來越多的繼發性膽總管結石的潛在危害甚大。以前是LC術禁忌癥[1]只有常規開腹膽囊切除和膽總管切開取石，T管引流術。現在，宜在十二指腸鏡下乳頭切開取石術（LEST）治療膽囊繼發性膽總管結石后行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。我院2007年1月到2010年5月有選擇性的施行LC+LEST治療膽囊結石繼發膽總管結石111例，效果較滿意。現報告如下。

資料和方法 本組111例，男42例，女69例，年齡18～74歲，平均49歲。35例有黃疸史，入院查體18例有不同程度的黃疸，病因主要有膽囊結石及繼發性膽總管結石111例其中MRCP的確提示膽總管末端有狹窄17例。術前MRCP檢查，膽總管內徑0.7～2.2cm，膽總管結石數量約1～20余枚，膽總管結石直徑約0.2～1.1cm不等。術前診斷主要依據B超，CT，磁共振（MRI，MRCP） 等。術后影像診斷主要依據B超，CT，MRCP等。主要器械有電視腹腔鏡[2]、十二指腸鏡、針式刀、弓式刀、取石網。

手術要點：全部患者術前先予支持療法、禁食、常規輸液、應用抗生素抗炎對癥治療。在放射科應用電子十二指腸鏡先行診斷性ERCP明確診斷后，111例患者均行十二指腸乳頭括約肌切開（EST），同時行膽總管取石術，用取石網或球囊將結石取出，鼻膽管引流[3]，術后常規禁食，補液抗炎，制酸治療2～3d。血淀粉酶升高者加用抑制胰腺分泌治療，術后3d內觀察腹部癥狀、體溫變化，每日測血常規、肝功、血淀粉酶等指標，如正常再行LC術。一般膽囊結石排到膽總管繼發性結石，多為結石小、膽囊管粗，術中一定要辨清膽囊與膽囊管的漏斗[1]“Y”型關系。膽囊管與肝總管和膽總管的三管倒“T”型關系，用分離鉗從近端向遠端鉗夾擠向遠端膽囊管，把膽囊管內的小結石擠到膽囊內，再上鈦夾后一并切除膽囊[1]。防止膽囊管內殘余結石，尤其在膽囊管與肝總管并行較長的病例。LC術中可以再看膽總管和肝總管是否增粗和充盈度飽滿或癟陷，再參考肝功總膽紅素和堿性磷酸酶（AKP）。鼻膽管未拔再造影確定肝外膽管有否殘余結石。其中有1例在內鏡下再取石獲得取凈結石。

結 果 內鏡下取石術中十二指腸鏡下乳頭切開取石加LC術111例，98例乳頭括約肌切開取石成功，13例行乳頭括約肌切開成功，均行鼻膽管引流術。術后輕度胰腺炎17例，其中11例僅有尿淀粉酶升高 （1280～3070U/L，正常值900U/L）無臨床癥狀和影像學表現，3d后開始進食。另6例有血淀粉酶升高，臨床癥狀和影像學表現，7～9d后開始進食，無膽漏、膽管狹窄、腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等嚴重并發癥，無死亡。一般行LEST術后3～5d再行LC術，如并發胰腺炎者，術后1～2周再行LC術并在小網膜孔（Wiles孔）放引流管行腹腔引流術。

討 論 一般膽囊結石排到膽總管繼發結石，多為小結石，膽囊管粗，LC術中一定要辨清膽囊與膽囊管的漏斗“Y”型關系。膽囊管與肝總管和膽總管的三管倒“T”型關系，用分離鉗從近端向遠端鉗夾擠膽囊管，把膽囊管內的小結石擠到膽囊內，上鈦夾后切除膽囊。防止膽囊管內殘余結石，尤其在膽囊管與肝總管并行較長的病例，入口交接處是重點。LC術中可以再看膽總管和肝總管是否增粗和充盈度飽滿或癟陷，再參考肝功總膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）和臨床癥狀。鼻膽管未拔者再造影，鼻膽管已拔行MRCP或ERCP再確定肝外膽管有否殘余結石。

LC術+LEST治療膽囊結石和繼發性膽總管結石優點是：膽囊多發性結石，從膽囊管內排小結石到膽總管內繼發性膽總管結石，膽總管不增粗，直徑1cm以下，膽道不完全性梗阻，是內鏡下取石+LC術最佳適應癥。兩者可行微創治療，避免開腹。膽總管切開取石，如行開腹膽總管切開取石，因膽總管不增粗，切開取石及放T管和縫合等均十分困難，術后還可并發膽漏或縫合區膽道狹窄。

膽囊結石繼發膽總管結石且膽總管不全性梗阻者、結石較小（結石直徑約0.2～0.8cm） 者、容易從較小乳頭部取出。如結石大不易取出或膽總管末端狹窄者，行LST術后（十二指腸乳頭括約肌切開術）狹窄解除，取石容易，小結石可自行排出。結石較大（結石直徑1.0～3.0cm） 質硬者；遠端乳頭開口的梗阻性結石和嵌頓性結石增粗的膽總管（膽總管內徑約1.5～3.5cm）者；憩室內乳頭或憩室旁乳頭者（容易切穿腸壁者）；膽總管末端狹窄較長者。這些病例適合選擇行開腹膽總管探查取石T管引流術。

微創（與開腹手術相比） ERCP+EST和LC術治療膽囊結石+膽總管結石，安全、有效、損傷小、恢復快，值得推廣應用。

［1］黃志強，劉永雄，劉國禮.現代腹腔鏡外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1984：8.

［2］吳碩東.腹腔鏡手術技術與技巧[M].北京：人民衛生出版社，2006：3-37.

［3］曹月敏，常迎彬，王秋生.腹腔鏡外科學[M].河北：河北科學技術出版社，1999：75-83.