乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結清掃

楊 嶸，王 超 綜述 羅開元 審校

（云南省腹部外科中心、云南省第二人民醫院 普外科，云南 昆明 650021）

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌重要的淋巴轉移途徑。通過清掃腋窩淋巴結，不但可以了解腋窩淋巴結的狀態，更重要的是對乳腺癌的分期、判斷預后和指導綜合治療等都有著重要的意義。因此，腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌手術的重要組成部分。無論是保留乳房的局部擴大切除術還是改良根治術，腋窩淋巴結清掃術都是有淋巴結轉移乳腺癌必需的手術方式。常規乳腺癌改良根治術是先切除乳房再行腋窩淋巴結清掃術。已有研究證實切除乳房時因對腫瘤的擠壓等可能增加血行轉移機會[1]。另外，手術還可能引起諸如上肢功能障礙、水腫等難以糾正的并發癥，嚴重影響病人術后的生活質量。近年來，隨著腔鏡技術的迅速發展，乳腺腔鏡手術已經形成完整的、具有獨特方法和技巧的手術技術。乳腺癌的外科治療發生了令人矚目的變化，腋窩淋巴結清掃的方式也發生了深刻的變革，腔鏡腋窩淋巴結清掃的優勢毋庸置疑。

一、腔鏡腋窩淋巴結清掃的發展

隨著腔鏡技術在外科各領域的應用發展，Salvat等[2]首先應用溶脂和盲吸并以腔鏡手術清掃腋窩淋巴脂肪組織。Salvat報道1組小樣本對照試驗，20例作腋淋巴結清掃術，20例作腔鏡手術。發現后者手術時間較長，2種方法同樣可取得腋窩淋巴結信息。腔鏡手術組有2例局部復發，因此對2種手術方法孰優孰劣未下結論。Kuehn等[3]對53例行腔鏡腋窩淋巴結清掃和396例常規腋窩淋巴結清掃作比較，發現腔鏡手術組的手術時間、平均淋巴結切除個數、術后引流液的量和上肢水腫發生率與常規手術組相比，均無顯著差異。而上肢功能障礙等并發癥明顯減少，認為腔鏡腋窩淋巴結清掃術美容效果較好，遠期并發癥較少。國內，鄭民華等[4]首次報道腔鏡腋窩淋巴結清掃。駱成玉等[5]報道腔鏡腋窩淋巴結清掃，并作了系列研究，取得較好的臨床效果。目前，國內已有數10家大中醫院開展了該項手術及相關研究。

二、腔鏡腋窩淋巴結清掃的適應證

根據中華醫學會外科學分會內分泌外科學組2008版的乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南[6]，乳腺癌的腔鏡腋窩淋巴結清掃術的適應證為：乳腺癌患者具備常規手術腋窩淋巴結清掃術的指征，且具備下列條件者適合行腔鏡腋窩淋巴結清掃術：①無腋窩手術史；②臨床檢查、超聲和X線檢查腋窩淋巴結分級≤N2；③腫大的淋巴結與腋血管、神經無明顯粘連者。

三、腔鏡腋窩淋巴結清掃

1.腔鏡腋窩淋巴結清掃術的技術特點是改變了傳統手術的程序和方法，在進行乳房手術前先進行腋窩淋巴結清掃術。乳腺腔鏡手術的研究者們設想，如果能在手術中先阻斷腫瘤引流的血管和淋巴管就可能減少因手術因素導致的轉移危險增加。因此，乳腺癌腔鏡手術方法是先清掃腋窩淋巴結后切除腫瘤，目的就是要阻斷癌細胞經血液和淋巴擴散的途徑，這更符合腫瘤外科手術原則。

2.腔鏡腋窩淋巴結清掃技術的關鍵是在腋窩建立視野良好的操作空間。已有學者采用脂肪溶解抽吸+充氣、氣囊擴張鈍性分離+皮瓣外部牽拉和氣囊擴張鈍性分離+充氣這3種方法[7]。但后2種方法費時、費力，且操作困難。現在常用吸脂法，先進行腋窩脂肪抽吸建立腔鏡操作空間，再進行淋巴結清掃。吸脂法整合了傳統手術技術、腔鏡技術和整形外科的吸脂技術的特點用于腋窩淋巴結清掃術。理想的腋窩吸脂后狀況是實性的腋窩變得似蜘蛛網狀結構、腫大的淋巴結就象蜘蛛懸掛在網上，通過器械很容易完成操作。Brun等[8]研究表明，腔鏡可抵達狹窄的腋窩并放大局部視野，手術解剖清晰，對肋間臂神經、腋靜脈、胸長神經、胸背神經、胸內側神經以及腋窩淋巴脂肪組織的識別和保護作用更確切。此方法獲得了最佳的操作空間，明顯降低了手術操作的復雜性，極大簡化了手術過程和操作難度，縮短手術時間，明顯減少了手術并發癥，大大提高了腔鏡手術的效能[9,10,11]。

盡管吸脂法有許多優點，但吸脂過程是否增加對有轉移淋巴結的破壞，是否增加手術創面脫落腫瘤細胞等仍然是人們擔憂的問題。Brun等[8]就此問題對94例N0期乳腺癌做了前瞻性研究，結果表明腋窩吸脂不會改變淋巴結的病理特征。駱成玉等[10]報道基于脂肪溶解抽吸基礎上的473例次乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術，均未出現術中并發癥如腋靜脈損傷等，術后隨訪未見腋窩復發或trocar處種植出現，認為脂肪抽吸不會改變淋巴結的病理學特征，不會影響淋巴結切除的效果。楊絮等[12]對66例淋巴結陽性乳腺癌的腋窩沖洗液進行細胞學檢查，其中腔鏡組32例，常規組34例。脫落癌細胞陽性率腔鏡組與常規組分別為37.5%、29.6%（P＞0.05）。在淋巴結轉移＞3枚患者中，行腔鏡腋窩淋巴結清掃術者癌細胞脫落陽性率則明顯高于淋巴結轉移＜3枚患者；但是在常規組中差異則無統計學意義。姜軍等[13]進行了相關腔鏡手術安全性的研究。設計了與常規腋窩淋巴結清掃手術的對照研究，2組病人手術后全部淋巴結損傷情況進行組織病理學研究。包括淋巴結包膜破裂、淋巴結內出血、淋巴結囊分離、淋巴結碎裂、淋巴結癌轉移和有轉移的淋巴結碎裂等觀察指標。結果證實：與常規手術比較，吸脂法腔鏡腋窩淋巴結清掃手術不增加淋巴結破壞的數量和程度[14]。同期創面脫落細胞學研究亦顯示2組無明顯差別[15]。國外相關研究[2]亦得出相似結論。說明吸脂法腔鏡腋窩淋巴結清掃術在技術上是安全的，手術及操作方法的改變并不增加手術的危險。臨床隨訪亦證實。腔鏡手術后5年生存率和局部復發率與常規手術相當或優于常規手術[13,16]。也有人探討不做吸脂直接行腔鏡腋窩淋巴結清掃，并評價了術中及術后結果。Malur等[17]對100例早期乳腺癌行保乳治療并采用腔鏡技術做腋窩淋巴結清掃，認為腔鏡腋窩淋巴結清掃可以在無先前吸脂的情況下安全進行。

3.腔鏡腋窩淋巴結清掃方法：目前有2種分離入路均能獲得理想的清掃：一是從氣腔中央向腋頂部分離，直至見到腋窩重要標志即腋靜脈，剔下其前下方的脂肪淋巴組織，然后轉向兩側、向下分離。二是沿著胸壁切斷纖維間隔先顯露胸大肌和胸小肌的邊緣，繼而可較容易找到胸小肌后方的腋靜脈。正確的手術流程可確保手術安全、加快手術速度。目前常按照腔鏡腋窩淋巴結清掃的“六步”流程進行清掃即，⑴肋間臂神經；⑵腋靜脈；⑶肩胛下血管和胸背神經血管；⑷胸長神經；⑸胸外側動脈和腋靜脈胸小肌后段；⑹胸大小肌間隙Rotter淋巴結[18]。對于腋窩淋巴結腫大明顯可疑轉移的病例，尤其胸小肌后第Ⅱ水平淋巴結可疑轉移者，可以通過胸小肌前和后間隙兩條路徑進入到胸小肌內側的第Ⅲ組繼續清掃。術畢沖洗腋窩，放置引流，接負壓吸引，加壓包扎。

4.腔鏡腋窩淋巴結清掃的優點：⑴腔鏡手術改進了乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的多項關鍵技術，改變了傳統乳腺癌根治術的程序和路徑，無論是保留乳房的局部擴大切除術還是改良根治術均采用先清掃腋窩淋巴結后切除乳房腫瘤的手術程序，阻斷腫瘤切除時癌細胞經血液和淋巴擴散的途徑，更符合腫瘤外科手術原則。⑵應用吸脂法建立腔鏡操作空間，使淋巴結清掃術更加簡化、方便、徹底。由于腔鏡改變了常規手術的視角。不但Ⅰ組淋巴結清掃很方便，經調整腔鏡角度后Ⅱ、Ⅲ組淋巴結清掃在腔鏡下變為近距離直視下操作，即使在胸小肌內側的第Ⅲ組淋巴結手術也非常方便。⑶和其他腔鏡手術一樣，腔鏡的放大效果使神經、血管、淋巴管可以在直視放大下得到清晰的辨認，便于保護腋窩的重要血管、神經和引流上肢的淋巴管。⑷超聲刀解剖等器械使用使術中出血和意外損傷減少、并發癥更少，術后恢復更快，從而達到更好的手術效果。

綜上所述，腔鏡腋窩淋巴結清掃特殊的手術視野，實現了腋窩解剖結構的清晰暴露，使原本十分隱蔽、有用的腋窩解剖結構實現了理想又方便的保留，特別是肋間臂神經、胸內側神經、胸外側血管等。這是常規開放性腋窩淋巴結切除術所不易做到的，大大減少了常規腋窩淋巴結清掃手術并發癥的發生。隨著手術技術的日臻完善，可以達到微創、功能和美觀的三重效果，顯著改善腋窩淋巴結切除手術的狀況。當然，精細的腔鏡下操作技術、術者對腋窩細致解剖結構的熟悉和正確的手術流程才是手術順利進行的基本保障。

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