氣囊壓迫止血合并肌注甲氨蝶呤治療宮頸妊娠

張春榮，張林風

（衡水市第二人民醫院，河北 衡水 053000）

宮頸妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵著床和發育在宮頸管內，也是異位妊娠的一種，在異位妊娠中是比較少見，而在臨床上又容易被漏診的嚴重疾病。宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內，并在此種植、發育，因其出血，子宮頸口常是擴張狀態而被誤認為流產。多見于經產婦。有停經及早孕反應，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。主要體征為宮頸顯著膨大，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，內口緊閉，而宮體大小及硬度正常。

宮頸妊娠也是在各類異位妊娠中最嚴重的一種，傳統處理為紗布填塞，且多以全子宮切除治療難以控制的出血。2009年本院收住宮頸妊娠2例，該院采用氣囊壓迫止血及肌注甲氨蝶呤治療宮頸妊娠大出血，效果滿意，報告如下：

1 臨床資料病例資料

例1：患者34歲，停經62天，陰道出血25天，伴腹痛，行保留治療效果不佳，超聲提示：早孕（宮頸妊娠不除外）。患者系孕3產1，6年前行剖宮產術，2年前因“子宮切口瘢痕妊娠”行人工流產，術后淋漓出血30天。婦科檢查：宮頸粗大，直徑約6cm，質軟，宮口開兩指，宮體略大于正常，宮頸及下段飽滿。行清宮術，宮腔9.5cm，探針感內口海綿樣，刮出多量血塊及胚胎組織，見絨毛，術中出血較多，約500mL，給予10%葡萄糖酸鈣10mL緩慢靜推，按壓子宮仍繼續出血，觸及子宮下段軟，擠壓仍有出血，給予氣囊壓迫止血后出血減少，觀察48 h，無出血，停止壓迫。復查B超示：無殘留組織及積液，為防止持續性異位妊娠，給予氨甲蝶呤50mg肌注。

例2：患者24歲，曾做過3次人工流產，因停經2個月伴陰道流血入院。婦科檢查：陰道見少量血液，宮頸外口擴張約5cm，宮頸著色水腫，宮頸少量流血，但無組織排出，宮頸軟，增粗呈桶狀，子宮正常大小，附件區（-）。超聲檢查：宮體正常大小，子宮內膜同聲清晰。宮頸內口關閉。頸管擴張呈漏斗狀，妊娠囊位于宮頸內口下方，未見胎芽。尿妊娠試驗陽性，診斷為宮頸妊娠。在B超引導下行清宮術，負壓350～450 m m h g，洗凈胚胎組織后宮頸仍擴張，局部注射縮宮素，仍有活動性出血，給予氣囊壓迫，觀察48 h拔管，并給予甲氨蝶呤50mg肌注。

2 方法與治療方案

在過去，子宮頸妊娠發現往往比較晚，出血多，殺胚藥物少，故以緊急子宮全切除手術處理之，1980年以來，情況已有較大變化，發現子宮頸妊娠后應根據患者是初產婦（根據專家的統計，此中初產婦約占1/5）抑為經產婦，對生育的要求及發病時患者的一般情況而定。緊急根治性手術若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不論其孕周大小，應緊急行全子宮切除術以免失血性休克。

3 保守性治療對子宮頸妊娠往往須采用復合性方法治療

（1）保守性外科治療：擴張宮頸及搔刮術是最常用的方法，它可以在預處理后進行，預處理的方法包括經陰道結扎子宮動脈的下行支。

（2）血管造影及動脈栓塞：血管造影及雙側子宮動脈栓塞可以替代雙側髂內動脈結扎術。在MTX治療的同時行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身并不影響今后的月經及生育能力。本方法的副作用為發熱及疼痛。但均可自行緩解；發生坐骨神經損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報道但極為罕見。

4 藥物治療

藥物治療的方法很多，包括單次或多次劑量的全身的MTX治療、K C l或MTX的羊膜腔內注射，或兩者的混合使用，但一般用于子宮頸妊娠出血少或未出血者。單次MTX肌內注射按50mg/m2計算，Storall顯示成功率為94%。

MTX 0.5～1mg/k g隔天肌注，即第 1、3、5、7天共 4次，或可于第2、4、6、8天加用四氫葉酸0.1mg/k g以減輕其毒性。對有胎心搏動者，可以先用20%K c l在陰道超聲引導下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX 50mg/m2肌注。已有子女且無生育要求者可行子宮全切術，以免刮宮引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宮術以清除妊娠物，但刮宮后，由于頸管不易收縮，胎盤附著面的血竇不易關閉，而常能引起大出血，止血困難，止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血，局部注射前列腺素，環形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時，則仍須做子宮全切術。文獻報道，在刮宮術前先經陰道結扎子宮動脈下行支、宮頸環扎術、雙側子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預處理，可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。1995年以來，不斷有早期宮頸妊娠藥物治療成功的報道，可于刮宮術前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時出血，或單純藥物治療：①甲氨蝶呤0.5～4m g/k g肌注或靜滴共用4次，與四氫葉酸0.1 m/k g隔天交替使用；②單次甲氨蝶呤50mg肌注；③甲氨蝶呤50mg在B超引導下羊膜腔內注射。

4.1 甲氨蝶呤(MT X)用于早期異位妊娠

可以聯合或單獨使用MTX的治療有其優越性：①無手術創傷；②治療途徑簡便易行；③保留卵巢與輸卵管，減少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：應用有一定的局限性，僅對妊娠囊較小、無出血及β-h C G值較低者適用。MTX為化療藥物，毒副反應較重，尤其在使用過量時，嚴重者甚至死亡；藥物治療失敗，仍需手術治療，有發生大出血的可能；治療周期較長，用藥后需較長一段時間的隨診觀察。

4.2 藥物治療途徑

（1）全身用藥：靜脈或肌注MTX，以0.5～1.0mg/k g計算MTX的劑量，隔日靜脈或肌注用藥，共4次，同時交錯隔日以0.1mg/k g的甲酰四氫葉酸鈣(共4次)來減輕MTX的副作用。也可以MTX 50mg單次肌注，不需要甲酰四氫葉酸拮抗。H u n g等報道的11例中8例采用靜脈或肌注MTX的方法治療成功。

（2）局部用藥：適用于孕齡、胎囊較大、血β-h C G較高者。抽空囊內液，注入藥物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超聲的幫助下，妊娠囊及異位種植部位周圍的高血流可被清楚地識別。超聲引導下羊膜囊內注射MTX可直接殺死胚胎組織。其優點：濃度高，作用強；劑量小，療程短，副反應輕；穿刺針通過宮頸壁進入妊娠囊，代替了原來的通過宮頸管進針的方法，這樣既可保持妊娠囊的完整又避免了對周圍結締組織的直接損傷。楊偉林等報道1例B超介導下MTX穿刺治療成功的病例，患者26歲，孕2個月，治療前β-h C G 158.8I U/L，術后第4天復查β-h C G為73.3 I U/L，1周后降為6.8 I U/L。H u n g等報道11例中的3例即采用MTX 50mg在超聲介導下羊膜囊內注射藥物治療成功。

4.3 宮頸妊娠影響藥物成功治療的因素

（1）孕齡：超過8周的胎齡，經保守治療后仍可能發生無法控制的出血而使治療失敗。較早期作出診斷，則可降低發生大出血的概率。孕齡較晚，孕囊較大，周圍血供豐富，發生不可控的大出血的概率增加。所以，對于孕齡較晚的宮頸妊娠需要多次注射MTX，在嚴密觀察中進行治療。

（2）胚胎大小：治療成功病例的宮頸最大直徑通常＜7cm。血β-h C G水平：血β-h C G水平越高，提示越接近早孕的后期。在輸卵管妊娠中，血β-h C G水平越高，發生并發癥的機率越高。宮頸妊娠的治療也同樣面臨這樣的問題。但有些血β-h C G較高的病例也成功地進行了MTX的治療。在H s u等報道的病例中，血β-h C G水平最高值達100180 I U/L。

（3）胎心的出現：一些學者提出，已見胎心搏動的妊娠，由于有較高的治療失敗率及大出血發生率，應慎用MTX治療。對于這樣的病例，建議使用羊膜囊內抽取囊內液并注射藥物作為首選的治療方案。首先，破壞胚胎活性可以幫助縮短療程。

5 手術治療

5.1 全子宮切除

以往的宮頸妊娠多因疑為不可避免流產在行刮宮時發生危及生命的大出血方可考慮診斷為宮頸妊娠，而行全子宮切除。隨著外科技術的提高，全子宮切除術已使死亡率由40%降為將近0%，但不能保留婦女的生育能力。高青雯等于1995年報道3例因停經、不規則無痛性陰道出血而行刮宮術致陰道大出血，經紗布填塞及催產素治療無效而最終行全子宮切除術，術后病理檢查診斷為宮頸妊娠的病例。隨著檢測手段的提高，宮頸妊娠得以早期診斷，為其他治療手段贏得了時間。全子宮切除術主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女。

5.2 其他治療

（1）宮腔鏡下胎塊切除或吸取術：在孕4～6周左右，陰道出血量不多、血β-h C G水平不是很高，可選擇宮腔鏡下胎塊切除或吸取術。有以下優點：宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位；直視下可較完整地將胚胎切凈；對出血部位可在直視下電凝止血；治療較完全、徹底，不必長期觀察。

首先在宮頸內注射血管收縮劑，結扎妊娠所在部位的子宮動脈的宮頸分支，將宮頸管擴張到10 m m，應用27 FrenchStorz前列腺切除器直視下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作為膨宮液，擴張過程中無出血。在宮頸內外口間宮頸管左側見到異位妊娠囊，使用L O O P切除器在直視下切除妊娠囊，無殘存組織。檢查宮腔未見異常，手術順利，術后無陰道出血。血β-h C G水平于術后第1天即由3192 I U/L降為282 I U/L。

Roussis等使用宮腔鏡治療1例MTX全身用藥治療后40天仍繼續出血的宮頸妊娠患者。經宮腔鏡下找到宮頸管內出血部位，乃使用負壓吸引吸除胎塊而出血停止。盡管宮腔鏡的診斷及治療有其明顯的優越性，但它并不適用于所有的宮頸妊娠，其治療有一定的局限性。如過大的妊娠囊可能伴有宮頸的明顯脹大、扭曲，這樣的妊娠有較豐富的血供，宮腔鏡的治療及操作程序易導致危及生命的大出血。此時，妊娠囊內MTX給藥的方法仍為首選的治療方案。

（2）擴宮、刮宮術：在一般情況下對于宮頸妊娠不采取擴宮、刮宮術，僅在陰道大量出血、需要緊急止血的情況下，暫時以輕柔技術快速吸取或刮取胚塊組織后填塞止血，并同時準備其他更有效的緊急措施，如髂內動脈栓塞或超選擇的子宮動脈栓塞止血，如無條件進行此項特殊技術，可剖腹行髂內動脈結扎術或子宮切除術。

（3）動脈栓塞止血：宮頸妊娠因常導致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點。以往積極控制出血的保守性治療包括開腹行雙側髂內動脈結扎，Foley尿管球部填塞止血等。而21世紀以來隨著血管造影技術的發展，使血管栓塞成為可能，此方法可有效控制大出血，從而為其他的保守治療手段提供必要條件。現采用的MTX保守治療，由于妊娠囊過大或對藥物的敏感性不同等原因，MTX使用后的大出血現象仍可能發生，而最終需行全子宮切除術。如果在MTX治療的同時使用血管造影栓塞技術，則可有效控制出血，提高MTX的治療成功率并擴大MTX的應用范圍。Gilbert等采用髂內動脈栓塞法控制大出血成功者達80%。