腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術159例臨床體會

汪 玲 浙江省寧波市第九醫院婦產科 寧波 315000

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術159例臨床體會

汪 玲 浙江省寧波市第九醫院婦產科 寧波 315000

子宮肌瘤 腹腔鏡 子宮肌瘤剔除術

筆者總結應用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy,LM）治療子宮肌瘤159例，并與開腹挖除子宮肌瘤96例進行比較，報道如下。

1 臨床資料

選擇2006年1月—2009年11月在本院住院手術的子宮肌瘤患者255例，隨機分為腹腔鏡組159例，年齡28～45歲，平均37歲；肌瘤單發75例，多發84例，其中漿膜下肌瘤25例，黏膜下肌瘤3例，肌壁間肌瘤102例，混合型肌瘤29例。開腹組96例，年齡31～48歲，平均39歲；肌瘤單發41例，多發55例；其中漿膜下肌瘤24例，黏膜下肌瘤2例，肌壁間肌瘤45例，混合型肌瘤25例。兩組子宮肌瘤直徑2～12cm，術前均經宮頸刮片或宮頸液基細胞（TCT）檢查，排除宮頸病變。曾有子宮下段剖宮產術或附件手術者腹腔鏡組8例，開腹組7例。腹腔鏡組合并高血壓3例，糖尿病2例；開腹組合并高血壓3例，糖尿病2例。該9例高血壓、糖尿病均在術前得到有效控制。

2 手術方法

腹腔鏡組：術前常規留置導尿，麻醉均采用氣管插管全麻，患者取平臥位或膀胱截石位，采用德國STORTZ腹腔鏡及其配套設備、器械，先在臍孔上緣做一長約10mm的弧形切口，穿刺氣腹針，充入CO2氣體使腹腔內壓力達到15mmHg，穿刺10mm的穿刺套管，置入腹腔鏡，從盆腔開始沿順時針方向探查整個腹腔，明視下在麥氏點作一5mm的操作孔，左下腹對稱點作一10mm的操作孔，改頭低足高位，推開腸管，暴露子宮及雙側卵巢、輸卵管，垂體后葉素12U注射于子宮體，用單極電凝勾切開子宮肌瘤表面的漿肌層組織，切割和凝固電流輸出功率設置為30～45 W;暴露出肌瘤的假包膜，術者左手使用肌瘤鉆固定腫瘤，右手借助金屬吸引器或肌瘤剝離器剝除肌瘤組織，接著用1號可吸收縫線連續褥式縫合子宮切口，檢查無明顯滲血后利用組織旋切器粉碎肌瘤并取出腹腔外，沖洗盆腔后充分放氣，縫合腹部小切口，結束手術。

開腹組采用腰硬聯合麻醉，切口選擇下腹正中縱形切口，手術步驟同《婦產科手術學》[1]常規。

3 結果

腹腔鏡組159例手術均獲成功，無一例中轉開腹。腹腔鏡組術中出血（194.65±71.95）mL，與開腹組出血（178.13±69.13）mL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術時間（91.77±17.61）min，與開腹組（86.60±12.96）min比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組切口100%甲級愈合，開腹組切口3例乙級愈合，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組鎮痛泵或藥物使用率1.26%，與開腹組的78.13%比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后病率（術后24小時連續2次間隔4小時體溫＞38℃）[2]3.55%，開腹組27.08%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組肛門排氣時間（26.61±5.67）h，與開腹組（33.80±4.37）h比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組手術均無腸管、輸尿管及膀胱等損傷，除腹腔鏡組早期開展時有數例肋下或肩頸部酸脹發生外，無其他并發癥出現。

4 討 論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術看似是一個簡單的手術方式，但這種術式有其操作特點，掌握要點才能使手術更完美。筆者體會，LM手術要點在于控制出血及縫合。止血的關鍵是正確、快速的層次分離和嫻熟的鏡下縫合技巧，縫合技術成熟與否是決定中轉開腹的重要因素[3]。子宮體注射垂體后葉素針可以顯著減少術中出血，效果明顯優于催產素局部使用，但是高血壓患者禁用，應用垂體后葉素后子宮強烈收縮、缺血、發白，肌瘤突出更明顯，再使用單極電凝勾切開子宮肌瘤表面的漿肌層組織，局部出血用電凝勾點灼止血，可以達到令人滿意的控制出血的目的，使手術視野清晰，且節約了手術時間。但是，根據藥理學特點，垂體后葉素的作用只可以持續數分鐘，所以挖出肌瘤后要在近可能短的時間內縫合子宮切口以減少出血量，我們采用的方法是腹腔鏡下連續褥式縫合，如果子宮切口較長且張力較大，一般先在切口中央單純縫合1針，減少連續褥式縫合時的張力，使之更有利于拉緊縫線，壓迫止血更有效。

我們只在腹部做三個小切口，主刀左、右手操作整個手術過程。筆者認為，主刀雙手操作不論是在腹腔鏡下切、割還是縫合打結，其默契性和協調性優于主刀和助手之間的配合。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術術前應彩超下準確定位，充分明確肌瘤的位置、大小、數目，以最大限度地減少術中遺漏。腹腔鏡下對深部小肌瘤的尋找不及開腹手感好。當患者有子宮后壁的肌瘤，特別是靠近子宮下段者，術前評估較難操作時，我們常采用膀胱截石位，并經陰道行舉宮（不穿透子宮），這樣可以使局部暴露相對充分，手術更易進行。

［1］劉新民.婦產科手術學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2004:208-210.

［2］邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術臨床效果評估［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24（1）：65-66.

［3］段華，夏恩蘭，趙艷，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的相關因素分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2004，5:325-328.

2010-07-12