早期補救ICSI在常規體外受精完全失敗中的應用

王 華 趙雅云 浙江省寧波市婦女兒童醫院生殖中心 寧波 315012

早期補救ICSI在常規體外受精完全失敗中的應用

王 華 趙雅云 浙江省寧波市婦女兒童醫院生殖中心 寧波 315012

早期補救ICSI體外受精 妊娠率

在不孕不育的體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療過程中，體外受精失敗是令人沮喪，也是不可避免的。以往通常于授精后18～22h行晚期單精子卵泡漿內注射（ICSI）或再加精作為一種補救措施，但臨床結局并不理想。近年研究提出在受精后6h通過判斷第二極體是否排出預測受精與否,進而對受精失敗的卵母細胞行早期補救ICSI，可改善臨床結局。現將本中心21例常規IVF受精完全失敗后行早期補救ICSI治療的結果報道如下，并探討早期補救性ICSI治療方案的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月—2010年5月在本中心行常規IVF治療受精完全失敗的患者共21例，年齡23～39歲，丈夫均無生育史。

1.2 方 法 促排卵方案：采用長方案、短方案促排卵。當≥3個卵泡直徑達18mm時給予HCG，36h后取卵。精液處理及受精：采用上游法處理精液。將獲得的卵母細胞置于37℃、6%CO2培養箱培養3h后加精，行常規體外受精。早期補救ICSI：精卵孵育4h后去除卵周顆粒細胞，6～8h觀察有無第二極體排出。所有卵母細胞均無第二極體排出判斷為受精完全失敗，馬上行ICSI再授精。胚胎培養：ICSI后16h在倒置顯微鏡下觀察受精情況。有雌、雄原核和第一、第二極體者為正常受精的合子，正常受精的合子繼續置于37℃、6%CO2培養箱培養。ICSI后64～66h觀察胚胎形態指標，選擇正常受精的合子發育而來的胚胎移植。黃體支持和監測：胚胎移植后,用HCG或黃體酮維持黃體功能，于移植14天后測定血β-HCG，陽性者移植30天后行超聲檢查,以見到孕囊為臨床妊娠。

2 結 果

21例IVF受精完全失敗周期共獲卵242個，其中MⅡ卵子214個，早期補救ICSI后，受精率63.6%（136/214），卵裂率93.9%（201/214），移植21周期，臨床妊娠率38.1%（8/21）。

3 討 論

受精是一個復雜的過程，特征表現為多個連續步驟的串聯反應。主要包括精子獲能，精子和卵黃膜融合，卵母細胞恢復并完成減數分裂Ⅱ及排出第二極體，精子和卵母細胞的核開始去凝集，雄性和雌性原核形成[1]，其中任何過程發生障礙都可能造成受精失敗。常規IVF受精完全失敗的發生率10%～20%[2]，造成IVF受精失敗的原因主要有：①卵子方面。經大量促排卵藥物生成的卵母細胞發生紡錘體異常的幾率增高，紡錘體重組可引起染色體異常，阻止第一、二極體的排除，使卵子不成熟或卵母細胞成熟阻滯。②精子方面。很多研究[3]提示，在常規IVF中，受精失敗最主要的原因是精子功能缺陷導致精子不能被卵子的透明帶誘導正常的頂體反應，造成精卵結合障礙。目前的精液常規檢查和精子功能試驗不能準確預測能否正常受精，即使上述檢查指標均正常，也有可能出現受精失敗。

目前文獻報道的補救ICSI多為IVF不受精后18～22h行晚期補救性ICSI，雖然受精率可以達到20%～60%，但是卵裂率及優質胚胎率下降，妊娠率及胎兒出生率仍偏低。黃仲英等[4]報道在常規IVF后18～22h對體外受精完全失敗的12例、85個未受精MⅡ期卵行補行ICSI，無一例妊娠。Chen等[5]報道受精后22h行補救ICSI，20例，成功1例。造成晚期補救性ICSI妊娠率和出生率低的原因可能有：①卵子染色體異常。卵母細胞在體外培養的時間越長，卵母細胞內遺傳物質發生異常的概率就越高②胚胎生長速率慢。早期胚胎的大體形態在某種程度上反映了胚胎繼續發育和種植的能力，而胚胎的發育速度對胚胎活力的影響更大。③胚胎與子宮內膜發育不同步，與正常受精胚胎相比，晚期補救性ICSI的胚胎發育晚了約24h，可能錯過了最佳的子宮內膜種植窗口。

為了縮短卵母細胞的體外培養時間，降低其老化程度和遺傳物質的異常發生率，有人提出能否早期判斷受精情況。張微等[6]觀察發現，78%的受精卵在受精后4h內排出第二極體；93%的受精卵在受精后6h內排出了第二極體；49%的受精卵在受精后6h內能看見較明顯的胞漿皮質反應現象；71%受精卵的原核在受精后8h能觀察到，所以可在IVF受精后6h觀察第二極體是否排出以預測受精與否，從而可在取卵當天發現受精失敗,及早補救ICSI。Chen等[5]、Nagy[7]等報道對加精子后6h未排出第二極體的卵母細胞行早期補救性ICSI，均獲得較高妊娠率。本組行早期補救性ICSI，受精率為63.55%，卵裂率93.93%，臨床妊娠率為38.1%，獲得良好的效果。本組結果表明，授精后6h實施補救性ICSI更接近卵母細胞的最佳受精時間，顯著提高胚胎的發育潛能，增加種植窗同步性，改善臨床結局。當極體發生碎裂難以判斷時，可延遲2h觀察，并結合胞漿的皮質反應情況、原核出現情況，綜合判斷卵母細胞是否受精，以免增加多精受精，本組有4個卵出現3個原核，與同期IVF或ICSI周期比較，并沒有增加多核的風險。

目前早期補救ICSI出生嬰兒例數很少，只有張寧媛等[8]報道105例早期補救ICSI周期，出生嬰兒64個，出生嬰兒性別比、出生體重、出生缺陷與IVF-ET周期無顯著性差異。早期補救ICSI可以有效避免常規IVF完全不受精情況，從而獲得可移植胚胎，降低周期取消移植的比例,明顯改善受精失敗患者臨床結局。

［1］Nikas G，Paraschos T，Psychoyos A，et a1．The zona reaction in human oocytes as seen with scanning electron microscopy［J］.Hum Reprod，1994，9(11)：2135-2138.

［2］Kuczynski W,Dhont M,Grygoruk C,et al.Rescue ICSI of unfertilized oocytes after VIF［J］.Hum Rep rod,2002,17（9）: 2423-2427.

［3］Liu DY,ClarkeGN,MarticM,et al.Frequency ofdisordered zona pellucida（ZP）-induced acrosome reaction in infertile men with nomal semen anallysis and nomal spematozoa-ZP binding［J］.Hum Reprod,2001,16（6）:1185-1190.

［4］黃仲英，李尚為，馬黔紅，等.常規體外受精完全失敗后補行卵胞漿內單精子注射的應用價值［J］.華西醫學，2009，24（4）：851-852.

［5］Chen C,Kattera S.Rescue ICSI of oocytes that failed to extrude the second polar body 6h post-insemination in conventional IVF［J］.Hum Rep rod,2003,（18）:2118-2121.

［6］張微，宋成，成金泉，等.卵子受精早期現象的初步探討［J］.生殖醫學雜志，2009，18（3）：197-202.

［7］Nagy ZP,Rienzi LF,Ubaldi FM,et al.Effect of reduced oocyte aging on the outcome of rescue intracytop lasm ic sperm injection［J］.Fertil Steril,2006,85（4）:901-906.

［8］張寧媛，孫海翔，胡婭莉，等.完全受精失敗周期應用早期補救性卵細胞胞質內單精子注射的安全性評估［J］.中華男科學雜志，2010，16（2）：158-160.

2010-07-12

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