早產兒喂養不耐受的臨床特點及對策

帥向華 蘆 惠

杭州市第一人民醫院兒科 杭州 310006

喂養因素在早產兒的存活和生長發育中起重要作用，但臨床上常見一些早產兒不能耐受喂養，主要表現為開奶后出現嘔吐、腹脹、胃潴留、血便等。為了探討早產兒喂養不耐受的原因，為早期發現、早期干預提供臨床依據，我們對2008年1月—2009年12月住院早產兒臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 158例體質量＜2 000g的早產兒，給予早產兒配方奶經口或鼻飼喂養，出現喂養不耐受40例，占25.3%。體質量＜1 500g喂養不耐受者21/43例，＞1 500g喂養不耐受者19/115例；胎齡≤32周喂養不耐受30/78例，＞32周喂養不耐受10/80例。未經開奶即死亡或放棄治療者及有明確解剖學異常不在研究之列，

1.2 喂養不耐受判定標準 喂養不耐受指開始喂養后出現嘔吐、腹脹、胃潴留、血便等癥狀體征中的一項或多項[1-2]。嘔吐指嘔吐次數≥3次/d；胃潴留指超過前次喂養量的30%，或為咖啡色、膽汁樣物；腹脹指24h腹圍增加＞1.5cm伴有腸型；血便為肉眼血便或大便潛血陽性。

1.3 基礎疾病 新生兒窒息22例，肺透明膜病15例，新生兒肺炎5例，新生兒敗血癥5例，新生兒顱內出血8例。

2 治療對策

在治療原發病的基礎上，予以部分腸道外營養，并采取間歇性經口（或經鼻）胃管喂養。

2.1 早期微量喂養 按照早產兒管理指南[3]營養支持原則進行。出生體質量＞1 500g，無窒息和肺部疾患的早產兒于生后24h內開始喂養；有窒息史或超低出生體質量者延遲至48～72h喂養。喂養方案：早產兒配方奶，體質量1 000g，1～2mL/kg；體質量1 000～1 500g，2～3mL/kg；1 500～2 000g，3～4mL/kg； 2 000g，10mL/kg，不稀釋。每2～3h喂養1次，若能耐受，以后每天每次遞增1～2mL/kg。

2.2 喂養不耐受處理 記錄每天液體出入量、體質量，每次喂養量及潴留量，大小便次數，大便性狀及有無嘔吐，嘔吐物性質及量。胃潴留處理：鼻飼奶前用注射器回抽胃內容物，記錄其性質及量。①如潴留物無膽汁和血，潴留量小于前次喂養量的30%，檢查胃管位置正確后可繼續喂養，但要密切監測；若為喂養量的30%～50%，先將潴留液打回，再將奶補至預定給予量；若大于50%，則停喂1～2次，并密切監測；上述情況下再次開奶后仍出現喂養不耐受，要對全身狀況做一評估，如無異常，可改變患兒體位（從仰臥位到右側臥位），并停喂12～24h后再次評估；如有異常，停喂24～48h，并仔細查找原因；②如潴留物為膽汁或血性，則停喂24～48h，查找原因，并予相應治療。血便處理：及時送檢大便，同時復查血常規有無全身感染的證據；治療上暫不增加奶量，口服雙歧桿菌；如出現血便（此時往往無腹脹和嘔吐），首先除外敗血癥及新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC），禁食48～72h，再次開奶后從小劑量開始。腹脹處理：確定腹脹需測腹圍。若體檢正常，首先更改喂養計劃，暫時停喂1次，如果下次喂奶時仍有這種情況，需攝腹部X線平片，觀察胃管位置，并排除NEC。若腹片正常，則繼續喂養，但奶量應減少。若存在NEC，則根據NEC的程度給予相應時間的禁食，同時積極抗感染治療，禁食期間給予全腸道外營養。對于排便困難的早產兒，用開塞露和等量注射用水稀釋后灌腸。在排除胃腸道器質性病變后，應用小劑量紅霉素，5 mg/(kg.d)，加入10%葡萄糖中靜脈微泵輸入（1mg/mL），療程7天。監測生命體征、血氣分析、血常規、血糖、血電解質和肝腎功能。有些早產兒喂養不耐受同時伴有反應差，體重不增，呼吸暫停和心動過緩，應考慮有無敗血癥，在及時采取抗感染治療的同時，給予呼吸支持。

2.3 臨床表現 胃潴留25例（62.5%），嘔吐11例（27.5%），腹脹6例（15%），血便5例（12.5%）。

3 討 論

隨著圍產醫學技術的進步，早產兒存活率逐漸提高，而喂養不耐受問題日顯突出，本組資料顯示，25.3%的出生體質量小于2 000g的早產兒出現喂養不耐受，且出生體質量愈低、胎齡愈小，喂養不耐受的發生率愈高。早產兒食管蠕動隨日齡增加而協調，食管下括約肌長度、壓力隨日齡增加而增加；同時，其胃十二指腸的協同蠕動隨胎齡的增長而不斷完善，小腸動力也隨胎齡的增長而逐漸發育成熟，其中消化間期移行性運動復合波(migrating motor complex，MMC)為胃腸功能成熟的標志[4]。胎齡＜31周的早產兒，MMC呈低幅而無規律的收縮，幾乎沒有推進性活動，＜32周的早產兒十二指腸缺乏消化間期MMC的傳播。隨著胎齡的成熟，MMC蠕動的頻率、振幅和時間逐漸增加，并能向下移行。另外，胃動素呈周期性釋放，在消化間期與胃腸平滑肌細胞上的胃動素受體結合，引起胃和小腸產生MMCⅢ相，誘發胃強烈收縮和小腸明顯的分節運動，對胃腸內容物起到一種清掃作用。而早產兒生后胃動素水平低，因此，胎齡越小更易發生喂養不耐受。

早產兒喂養不耐受的主要原因是胃腸道功能不成熟[5]。體溫變化、水、電解質酸堿平衡紊亂、感染、缺氧等均可影響喂養。本組資料顯示窒息早產兒喂養不耐受率高于無窒息史兒。因為，正常腸道功能有賴于中樞神經系統、腸道神經系統、腸肌的互相配合，而窒息可造成腸黏膜缺氧缺血，甚至腦組織缺氧缺血，進而造成胃腸功能紊亂，引起喂養不耐受。

另外，胎齡小、出生體重低、開奶延遲、加奶過快、胎糞排出延遲均可影響喂養耐受性。我們的經驗是：在生命體征平穩的情況下，盡可能早地開始胃腸道喂養，同時積極協助排出胎便。若出現胃潴留、胃內咖啡樣物、嘔吐等癥狀時，謹慎禁食，盡可能保持微量腸內喂養；若必須禁食，盡量短時，否則更易加重喂養不耐受。在排除胃腸道器質性病變后，可運用促胃腸動力藥物。紅霉素是一種胃動素受體激動劑，通過與胃黏膜受體結合而促進有效的胃腸蠕動，增加內源性胃動素受體的釋放和刺激小腸前、后神經節膽堿能神經纖維，促進鈣的釋放，使腸道平滑肌收縮，反應性地將營養物質向前推進，故對全胃腸道均有不同程度的促動力作用。對于早產兒喂養不耐受者，小劑量紅霉素治療為一種有效安全的方法[6]。

[1] Kuzma-O'Reilly B,Duenas ML,Greeeher C,et al. Evaluation，Development and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition［J］. Pediatrics，2003,111:461-470.

[2] Sankar MJ,Agarwal R,Mishra S,et al. Feeding of low birth weight infants［J］. Indian J Pediatr,2008,75:459-469.

[3] 陳超,魏克倫,姚裕家,等.早產兒管理指南［J］. 中華兒科雜志,2006,44（3）:188-191.

[4] Berseth CL. Neonatal small intestinal motility:motor responses to feeding in term and preterm infants［J］. J Pediatr, 1990, 117: 777-782.

[5] Ng E,Shah VS. Erythromycin for the prevention and treatment of feeding intolerance in preterm infants［J］. Cochrane Database Syst Rev,2008,6:CD001815.