骨科手術(shù)并發(fā)靜脈血栓栓塞的防治進(jìn)展

吳國(guó)正 浙江省江山市人民醫(yī)院 江山 324100

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），是骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥，尤其多見于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，后果嚴(yán)重，特別是肺栓塞病死率高。該病由于臨床表現(xiàn)隱匿，往往易被骨科醫(yī)生忽視。

1 骨科手術(shù)與VTE

手術(shù)是誘發(fā)VTE發(fā)生的一個(gè)重要因素。在骨科手術(shù)中，VTE發(fā)生率最高的是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)[1]，國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率依次為45%～57%、40%～84%、36%～60%[2]，國(guó)內(nèi)張強(qiáng)[3]報(bào)道在骨關(guān)節(jié)術(shù)后DVT發(fā)生率為48%～61%，呂厚山等[4]報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率達(dá)47.1%。近年來(lái)有關(guān)骨盆（髖臼）骨折、股骨骨折、脛骨骨折、脊柱骨折術(shù)后并發(fā)VTE的病例均見報(bào)道[5-9]；槍傷骨折、股骨頸骨折閉合螺釘內(nèi)固定、小腿帶蒂肌皮瓣移植術(shù)后出現(xiàn)VTE的病例亦見報(bào)道[10-12]。骨科手術(shù)的VTE高發(fā)生存在其獨(dú)特的原因：下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部手術(shù)后血液中尚存的組織碎片、膠原、脂肪易引發(fā)血液凝固；下肢手術(shù)操作中對(duì)血管的扭曲暴力以及碎骨片對(duì)血管壁的損傷都會(huì)增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷的概率；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后制動(dòng)、活動(dòng)能力下降都會(huì)增加靜脈淤滯[13]。有研究表明，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中，在處理股骨側(cè)髓腔和插入植入假體、關(guān)節(jié)脫位、松開止血帶時(shí)D-dimer等血栓形成和纖溶指標(biāo)顯著升高，下肢靜脈的血流量顯著下降[14-16]。國(guó)外研究表明，VTE的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)明顯增加，性別之間沒(méi)有明顯差異，種族之間存在差異，亞洲人和西班牙人要比白種人的危險(xiǎn)度低2.5～4倍[17]。

2 VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估

第六屆ACCP會(huì)議上Geerts關(guān)于評(píng)估外科手術(shù)和創(chuàng)傷患者是否需要采取預(yù)防性措施的報(bào)告，受到重視并得到會(huì)議推薦在臨床應(yīng)用[18]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)于2007年10月在中華骨科雜志上發(fā)表了《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）》，該草案將VTE的危險(xiǎn)因素分為繼發(fā)性危險(xiǎn)因素和原發(fā)性危險(xiǎn)因素兩類[19]，前者指手術(shù)、創(chuàng)傷、既往VTE病史、老年、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全等，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素[20-21]；后者指抗凝血酶缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子V Leiden突變、因子Ⅶ缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白S缺乏癥等[20-21]。骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性更大[22]。

3 VTE的早期診斷

骨科術(shù)后約50%～80%的DVT可無(wú)臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害性極大，故早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷十分重要[13]。

3.1 有癥狀和體征的DVT的臨床特點(diǎn) 多見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床患者。起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans和Neuhof征陽(yáng)性。后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹，即所謂深靜脈血栓形成后綜合征。血栓脫落游走可致PE。

3.2 輔助檢查 靜脈造影（venography）：是確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是有創(chuàng)操作。彩色多普勒超聲探查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，其加壓超聲成像（compression ultrasonography）技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，高度可疑者，建議5～7天后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢靜脈血栓，陽(yáng)性率較低。螺旋CT靜脈造影（computed tomo-venography，CTV）：可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。放射性核素血管掃描檢查（radionuclide venography，RDV）：缺點(diǎn)是設(shè)備要求高，基層醫(yī)院難以開展。阻抗體積描記測(cè)定：對(duì)無(wú)癥狀DVT敏感性差，陽(yáng)性率低。血漿D二聚體測(cè)定：對(duì)DVT的診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大，且對(duì)80歲以上的高齡患者特異性低。

4 VTE的預(yù)防

根據(jù)《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議》[23]，目前臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測(cè)特征確定高危病例，不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層次的預(yù)防，因此現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)所有下肢大手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防，具體參考《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。

5 VTE的治療

術(shù)后DVT的治療都有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，所以首先要明確治療的目的是以避免發(fā)生PE為主，同時(shí)減少靜脈血栓后綜合征和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。治療前需清楚血栓的位置、患者年齡、一般情況、過(guò)去有無(wú)VTE史以及術(shù)后發(fā)生血栓的時(shí)間。

5.1 抗凝 肝素和華法令聯(lián)合使用。開始時(shí)用肝素，起始劑量為靜脈內(nèi)80IU/kg，后18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注[13]，控制APTT在對(duì)照值的1.5～2.5倍之間。LMWH至少同靜脈內(nèi)使同肝素同樣有效，如依諾肝素1mg/kg皮下注射，1天2次[24]。華法令開始使用需與肝素/LMWH重疊，肝素/LMWH使用時(shí)間一般5～7天，或當(dāng)華法令連續(xù)2天達(dá)到治療作用時(shí)停止。對(duì)DVT的抗凝治療應(yīng)該持續(xù)3～6個(gè)月，對(duì)有原發(fā)高危因素者，不應(yīng)少于6個(gè)月，反復(fù)發(fā)生DVT或持續(xù)存在高危因素者需終身抗凝[25]。

5.2 溶栓 尿激酶、鏈激酶溶栓可以快速溶解血栓，主要治療較大的PE，由于出血的危險(xiǎn)極大，骨科術(shù)后患者一般不主張應(yīng)用。

5.3 腔靜脈濾器 適應(yīng)證包括抗凝后仍反復(fù)發(fā)生栓塞者、有抗凝禁忌癥、已發(fā)生并發(fā)癥、以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后有高危因素的患者。最近有學(xué)者建議對(duì)于骨科術(shù)后早期（48小時(shí)）發(fā)現(xiàn)的DVT可以預(yù)防性放置腔靜脈濾器[24]。此外，在放置腔靜脈濾器的基礎(chǔ)上進(jìn)行的綜合介入治療的療效也得到了肯定[26]，按照選擇的先后包括經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)（PTF）、經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管碎栓術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（PTA）和經(jīng)皮經(jīng)腔支架放置術(shù)（PTSP）。

5.4 手術(shù) 僅在罕見的情況下需行靜脈血栓切除術(shù)或肺栓塞切除術(shù)，包括溶栓失敗或有溶栓禁忌以及靜脈閉塞。術(shù)后恢復(fù)期發(fā)生的PE，靜脈溶栓治療為禁忌癥[27]。

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