劉時覺論治痹證

周 奕 浙江中醫藥大學 杭州310053

劉時覺(指導) 溫州醫學院附屬第二醫院

劉時覺論治痹證

周 奕 浙江中醫藥大學 杭州310053

劉時覺(指導) 溫州醫學院附屬第二醫院

痹證 中醫藥療法 劉時覺

劉時覺教授系第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，從事中醫臨床、教學、科研三十余載，學驗俱豐。劉老師對丹溪學說有一定的研究，臨床擅用丹溪治療痿痹的理論與經驗，主張腎骨髓腦一體論，相繼提出陰陽燥濕論、辛味獨陽論等理論觀點。筆者有幸隨師學習，受益匪淺，茲就其治療痹證的理論及臨床經驗介紹如下。

1 治痹理論簡介

1.1 推崇丹溪治痹理論經驗 朱丹溪在痹病的病因學、治療學方面都有一定的建樹，自立“痛風”(痹證)一門，在《格致余論·痛風論》提出，痛風原因多是“血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……”，致“熱血得寒，瘀濁凝澀”;《丹溪心法·痛風》曰:“痛風者，……大率有痰，風熱，風濕，血虛”;丹溪認為痹證總的病機是濕痰濁血為病。熱血因寒困而瘀濁凝澀，治療時用藥多溫通以解除困束之寒濕;然病之本為血虧內熱，若病深血虧甚者，溫通燥熱藥會使陰血愈加劫耗，病情愈加深重，故提倡防燥熱劫陰;陰血虧耗，內熱已盛，而瘀濁又凝澀，故又重視養血清熱補虛及活血祛瘀的應用。劉老師認為，丹溪治痹的理論經驗對于痹證活動期證屬濕熱型的診治有一定的指導意義，臨證時常以此理論為基礎辨證用藥。

1.2 主張腎骨髓腦一體論 劉老師尊崇《內經》，歸納“腎骨髓腦一體論”，常運用于內科雜病的診治。在痹證的診治中，主要運用腎骨髓一體的觀點，以腎臟為根本，髓液為中間物質，督脈為聯系通道，骨骼為絡屬的靶器官的生理病理認識體系。

《內經》云:“腎主藏精”、“腎藏骨髓之氣”、“骨者髓之府”、“骨之屬，骨空所以受液而益腦髓者也”，……可見腎、骨、髓有著密切的聯系。腎主水，受五臟六腑之精而灌注、濡潤、滋養骨骼，而維系腎與骨之間的中間精微物質則是髓液。髓液之成，與生俱來，既是先天之精化生，又為后天水谷之氣所轉化，“人始生，先成精”、“谷入氣滿，淖澤注于骨”，所以，腎、骨、髓一體，而其根本在于腎。在病理狀態下，尤其是腎虛時，“腎脂枯不長，……腎不生則髓不能滿”，髓液虧損焦枯，可導致骨的病損，“骨屬曲伸不利，色夭，……脛酸，耳數鳴”，“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”，故腎精不足，髓液枯涸，不能濡潤滋養骨，則發為骨病，這也是中醫骨病發生的病理基礎。

而“督脈者……貫脊屬腎……還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂絡腎”，其屬腎、貫脊，故督脈之經氣盛衰，可直接影響髓、骨的生理功能，可以認為，督脈為運轉髓液，維系腎和骨間的重要通道。劉老師認為，本虛是痹證發病的內在因素，先天稟賦不足或腎督虧虛，風寒濕熱之邪乘虛深侵腎督，筋脈失調，骨質受損則發為痹證，故可從腎骨髓一體論出發，以補腎益髓，填精溫督法治療痹證。

1.3 倡導陰陽燥濕論 劉老師認為，陰陽的偏盛偏衰在導致寒熱病變的同時，可以導致燥濕不同性質之病，如陽盛則熱而生燥，陰盛則濕多兼寒;陽虛則濕，甚則寒;陰虛則燥，甚則熱。臟腑本身也具有燥濕的不同特性，如腎為水臟喜潤惡燥。而在治療時，治陽盛則清熱為先，潤燥即在其中;陰虛則潤燥為先，其甚則滋陰降火并行;陰盛則祛寒兼燥濕，陽虛在脾宜溫燥，在腎宜溫潤，且藥物本身有剛柔燥潤之特性，故燥濕亦貫穿整個治療之中。劉老師認為，燥濕實為陰陽的基本特性，陰陽燥濕論可以補充陰陽寒熱論的某些不足，而在臨床診治過程中，以陰陽燥濕論配合陰陽寒熱論，加強從燥濕角度辨證，加強剛柔燥潤的藥性認識，對疾病的認識更為深入全面，治療用藥更為準確，從而取得更好的療效。劉老師認為，痹證臨床常見形瘦骨立，駝背畸形，關節腫脹畸形、廢用，癥狀中蘊含了髓干、精衰、血少、津枯、液涸等病理機制，故而不榮、失滋潤、失柔和，所以在治療中應兼顧潤燥啟涸的方法，參以燥濕論辨證用藥。

1.4 提出辛味獨陽論 藥性五味分陰陽，《內經》云:“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰”。然劉老師認為，甘味在很多特性上表現為陰的特征，如甘味能補，入里補五臟，以向內凝聚為特性;甘味性緩，沉靜為陰，正與辛味走竄相反;甘味性溫和，無大熱，少寒涼;甘味多潤;從總體上說，甘味與辛味藥性相反，更多地表現出“陰”的性質，故提出辛味獨陽之論。辛以一陽與四陰相對抗，可見它的功效作用之廣泛，劉老師認為這些作用特點是治療痹證必不可少的。辛能祛風燥濕、活血通絡，大凡祛風濕類藥物味多辛，性多溫，多有此特點;而且其他如辛溫解表藥麻黃、桂枝、羌活、細辛，也都具辛溫祛痹之功;再如辛溫走竄的全蝎、蜈蚣、僵蠶等有祛風通絡治療頑痹的作用;具辛溫香燥氣味的如蒼術之類，亦有燥濕治療濕證痹證的作用;行氣活血藥如川芎、紅花、姜黃除活血之外也具辛溫祛痹之功。所以臨證治療痹證，辛味藥的應用必不可少，既能以辛燥濕通絡，又可以辛達到行氣血而通經脈的作用。

2 臨床經驗舉隅

例1:章某某，男，65歲，2009年3月6日初診。主訴右膝腫痛半個月。患者于半個月前騎車受涼后出現右膝關節腫脹，疼痛，活動不利，伴小腿酸脹感，上下樓梯時明顯，晨起稍有減輕，久行久立后加重，曾于1年前有過類似發作。查體:右膝關節腫脹，皮溫略高，浮髕試驗(+)，關節內外間隙壓痛，麥氏征(-)，過伸過屈受限。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷:痹證(滑膜炎);證屬濕熱瘀阻;治宜清熱利濕，活血行瘀。擬方:黃柏10g，蒼術、川牛膝各12g，薏苡仁30g，桂枝6g，草龍膽、木防己各10g，獨活12g，赤芍、地龍各10g，忍冬藤30g，川芎6g。7劑，1天1劑，水煎分2次服。復診:(3月13日)右膝關節無腫脹疼痛，浮髕試驗(-)，關節內外間隙輕壓痛，屈伸活動好，舌質淡紅，苔薄白，脈弦滑。

按:本例患者年事已高，因感受風寒濕之邪，致氣血運行不暢，瘀血濕濁痹阻經絡、骨節而成;濕瘀郁而化熱，則有關節皮溫增高;濕性趨下，其性類水，故多見下肢關節疼痛重著積液;治當清熱利濕，活血行瘀。全方體現了劉老師以丹溪治痹經驗為基礎，重視溫行流散，反對燥熱劫陰，注重活血行瘀的觀點;方中注重辛味藥的運用，以蒼術、獨活、桂枝辛熱燥藥溫通祛濕，并以黃柏、草龍膽、忍冬藤的苦寒制約辛燥，寒熱并用、燥潤互用，有防燥熱傷陰之意;其中黃柏、蒼術清熱燥濕，草龍膽、忍冬藤清熱瀉火，防已祛濕行水，薏苡仁祛濕除痹健脾燥濕，共治濕與熱;赤芍、川芎活血祛瘀;桂枝、獨活治風;牛膝滋補肝腎強筋骨以治其虛;地龍清熱通絡;全方共起祛風瀉熱利濕、活血行瘀散結的作用。

例2:陳某某，男，22歲，2008年12月2日初診。主訴雙髖及腰背疼痛3年，加重半年。3年前自覺雙髖隱痛，時輕時重，半年后腰背亦痛，伴晨起腰背僵硬感，曾在外院就診，確診為強直性脊柱炎，經治療后病情有所穩定，但仍有反復疼痛，未再積極治療;近半年來上癥加重，雙髖屈伸不利，步履困難，腰背肌肉酸痛，僵硬感明顯，常因疼痛難以入睡，畏寒喜暖，納呆，便溏，小便清長，夜尿2～3次，足跟痛。查體:精神軟，面色少華，體型瘦弱，腰骶部僵直，無圓背畸形，Schober試驗為3cm，腰骶及雙側骶髂關節壓痛，輕叩痛，雙側“4”字試驗(+);X線片示:雙側骶髂關節局限性侵蝕破壞，血沉34mm/h，CRP 45mg/ L，HLAB27(+)，舌淡有瘀點，苔薄白，脈沉澀。診斷:腎痹;證屬腎虛督空，兼夾瘀滯;治宜益腎培督，祛痹通絡。擬方:熟地20g，山藥10g，狗脊30g，山茱萸10g，骨碎補20g，淫羊藿10g，杜仲20g，制附子6g，土茯苓、山慈姑各20g，鹿角片10g，獨活12g，赤芍、雞血藤各15g，川芎、桃仁各10g。14劑，1天1劑，水煎分2次服。西藥以西樂葆膠囊200mg/d對癥治療以加強止痛。復診:(12月16日)疼痛明顯減輕，停服止痛藥也能入睡，畏寒有減，足跟痛亦有減輕，腰背仍覺僵硬，夜尿2～3次，舌脈同前。上方加威靈仙10g，停用西藥。三診:(12月30日)腰背髖僵硬感輕微，夜寐安，夜尿 1～2次;查血沉23mm/h，CRP 10mg/L，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。上方去桃仁，加知母10g，黃芪30g。守方又服1個月，除腰背髖活動欠靈活外，別無所苦。囑患者避潮冷風寒，慎起居，適當鍛煉，間斷服正清風痛寧片及右歸丸善后調養。隨訪半年上癥未見復發。

按:強直性脊柱炎屬于中醫“痹證”、“骨痹”、“腎痹”范疇。劉老師根據《素問·生氣通天論》、《素問·痹論》等記載，認為該病的發病是因“陽氣不得開闔，寒氣從之”而形成。督脈為人身陽氣之海，督一身之陽，腰為足少陰腎府又與足太陽相表里;腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽氣不得開闔，寒氣從之，乘虛而入，深侵腎督，筋骨失養而發病。劉老師常以補腎培督為主治之;用藥注重參以陰陽燥濕論辨治，溫而不燥，滋而不膩，陰陽兩補以達補腎益髓溫督的目的。劉老師認為，陽虛督空，常陽損及陰，治療時若以辛熱燥烈的溫陽藥直補其火，必更傷其陰;且腎為水臟喜潤惡燥，故臨證時提倡治腎應溫潤，如肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、巴戟天等，性雖溫而柔潤，此類藥溫而不燥，用之可收溫不助火以助氣化、滋而不膩以填腎精之功;如若虛寒證象明顯，需用附片之類時，則應以附子與熟地等滋陰劑合用，補陽中得以陰配，益陰中得以陽助，使溫而不燥，以達散寒凝、利濕邪、蒸津潤燥之效。故其方多用溫潤補腎藥，溫煦柔潤，溫以通陽益督，潤以補液生髓，溫潤相合，剛柔相濟，使腎氣復生而精髓生。本例方中熟地、山藥、山茱萸補肝腎益精血，有陰中求陽之義;狗脊堅腎益血、強督脈、利俯仰;骨碎補堅骨壯骨、行血補傷;淫羊藿溫壯腎陽、除冷風勞氣;杜仲補肝腎能直達下部氣血，使筋骨強健;方中加入鹿角片以血肉有情之品充養，以栽培人身精血，兼入奇經，溫通督脈;少佐剛燥之藥附子，辛熱燥烈、走而不守，借純陽剛烈之性，通精髓、蒸精氣，以為佐使;土茯苓、山慈姑解毒利關節、化痰散結，獨活搜腎經伏風，赤芍、桃仁、雞血藤散血滯，知母潤腎滋陰以防燥熱。全方溫潤補腎、祛風活血，藥后患者三年所苦基本解除。

2010-11-11