腦膜癌病2例并文獻復習

李 廷 於偉民 賴小英

浙江省麗水市人民醫院腫瘤內科 麗水323000

腦膜癌病2例并文獻復習

李 廷 於偉民 賴小英

浙江省麗水市人民醫院腫瘤內科 麗水323000

腦膜腫瘤 腦膜癌病 MRI腦脊髓液細胞診斷學

腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)又稱癌性腦膜炎(neoplastic meningitis)，是癌癥患者重要的神經系統并發癥，在實體腫瘤患者中的發病率為1%～5%，在白血病和淋巴瘤患者中發病率為5%～15%，在原發性腦腫瘤患者中發病率為1%～2%。1%～7%的患者找不到腫瘤原發灶，解剖發現有神經系統受累癥狀和體征并被證實有腦膜受累證據的癌癥患者發病率達19%，且隨著患者生存時間的延長腦膜癌病的發病率越高。由于腦膜癌病原發病灶隱匿，轉移形式特殊，臨床表現缺乏特異性，部分患者則以腦和脊髓軟膜癥狀首發，一般常規的影像學檢查無異常發現，易誤診和漏診。未經治療的腦膜癌病患者平均生存期只有數周，而經早期診斷和治療后患者的平均生存期明顯延長，并減輕或延緩患者的神經癥狀。現對本院近年收治的2例腦膜癌病患者的臨床表現、影像學檢查、腦脊液檢驗進行分析，旨在提高對該病的認識。

1 臨床資料

病例1:男，53歲。因“胃癌術后6年，左頸部腫塊3月余”于2006年9月2日入院。2000年患者在全麻下行近半胃切除，術后病理:胃小彎高分化腺癌，浸潤黏膜下層。術后未化療。2006年6月患者左頸部出現小結節，無疼痛，無明顯進行性增大。2006年8月患者出現頭痛，能忍受，呈持續性，有時頭昏。入院時主要陽性體征:KPS評分80分，左鎖骨上可及三顆腫大淋巴結，最大約15mm×7mm，最小約綠豆大小，質地硬，活動可，無壓痛，其余淺表淋巴結未及腫大，腹部無陽性體征，神經系統檢查陰性。入院后于2006年9月5日查頭顱MRI+增強，揭示蛛網膜下腔出血可能，腦膜病變待排。CA19-9:31 540.6U/mL，CEA 12.08μg/L。2006年9月16日復查CA19-9:113 671.0U/mL，CEA 31.3μg/L。2006年9月28日行腰穿檢查，測腦脊液壓力 ＞400mmH2O，流出無色腦脊液約 4mL，腦脊液氯120mmol/L，隱球菌(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，腦脊液細菌培養(-)，腦脊液常規:潘氏試驗(-)，葡萄糖3.2mmol/L，白細胞計數8×10E6/L，紅細胞計數90 ×10E6/L，總蛋白0.34g/L。腦脊液細胞學涂片:找到疑癌細胞。入院后持續頭痛、頭昏，逐漸出現頸項強直，克氏征(+)，左眼瞼不能閉合，口角右歪，左鼻唇溝變淺，聽力下降，視力下降，譫妄，胡言亂語，傻笑，聽力喪失，抽搐，昏迷。2006年10月16日死亡。

病例2:女，37歲。因“頭痛頭暈伴視力下降2月余，抽搐半月余”于2010年8月22日入院。2010年6月患者出現頭部脹痛，左側為重，持續性，不劇烈，能忍受，雙眼視力下降，頭暈，伴惡心、嘔吐，間歇性吐出所進食物。外院住院期間，查CEA 15.46μg/ L，頭顱MRI平掃和MRV均未見明顯異常，給予降低顱內壓等對癥治療，上述癥狀無明顯好轉。2010年8月4日查CEA 30.73μg/L，頭顱MRI+增強提示右側頂葉及左側枕葉轉移瘤，左側額葉可疑轉移灶，支氣管鏡提示左下葉背支管腔狹窄，刷片未找到癌細胞，可見個別核異質細胞，在該院期間出現四肢抽搐，雙眼上翻，間歇性，每次持續時間約5min，抽搐時小便失禁，無嘔吐白沫，給予靜脈聯合化療1周期，化療后即服用吉非替尼靶向治療肺癌10天，癥狀無明顯好轉。入院時主要陽性體征:KPS評分60分，頸稍抵抗，全身淺表淋巴結未及腫大，雙側瞳孔等大等圓約4mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，四肢肌力、肌張力正常，右側巴氏征陽性，左側巴氏征陰性。2010年8月24日胸部CT+增強:①左肺下葉占位性病變，腫瘤伴炎癥首先考慮;②胸8椎體骨質破壞，提示骨轉移。2010年8月24日頭顱MRI+增強:腦內多發結節及腦膜異常強化影，轉移瘤可能大，結核不排除。肺部腫塊穿刺活檢病理:(肺穿刺)少許腺癌組織。骨骼ECT:左鎖骨、胸4、7、8椎體，左骶髂關節示蹤劑分布濃聚，考慮腫瘤骨轉移可能。2010年8月26日行腰穿檢查，測腦脊液壓力250mmH2O，流出無色腦脊液約4mL，腦脊液涂片找抗酸桿菌(-)，隱球菌(-)，腦脊液細菌培養(-)，腦脊液氯123mmol/L，腦脊液常規:潘氏試驗(-)，葡萄糖3.0mmol/L，白細胞計數7.8×106/L，紅細胞計數89×106/L，總蛋白0.38g/L。腦脊液細胞學涂片:找到疑癌細胞。病程中逐漸出現雙眼視物模糊，2010年9月底出現失明，持續性頭痛，左側為重，伴頭暈，飲水有時嗆咳，食欲很差，乏力明顯，偶有四肢微微震顫，震顫時小便失禁。2010年12月12日死亡。

第1例患者入院時即有顱內壓升高的臨床表現，病程中逐漸出現聽神經、視神經、面神經損傷，以及腦膜刺激征和精神癥狀，腦膜癌病的四大臨床表現齊備。第2例患者入院時也有顱內壓增高、腦膜刺激征和視神經損害，入院后病情惡化，最終出現失明。

2 討論

1870年，Eberth在肺癌患者的尸解中偶然發現癌細胞選擇性浸潤軟腦膜，而腦和脊髓實質內多無腫塊，因其臨床表現與腦膜炎相似，故開始稱癌性腦膜炎。后來的病理學研究發現癌細胞在軟腦膜呈彌漫性或多發局灶性浸潤，而無炎癥改變，且不形成腫塊，故將其改稱為腦膜癌病［1］。目前認為，腦膜中癌細胞主要來自以下幾種途徑:①血源轉移到脈絡膜叢血管而達蛛網膜下腔;②血源轉移到軟腦膜而達蛛網膜下腔;③沿神經周圍淋巴管及鞘逆行散布;④轉移到Batson靜脈叢而達腦脊髓膜下腔;⑤血管周圍淋巴管向心性蔓延;⑥轉移至顱骨再侵犯腦膜。腦膜癌病多見于中老年人，急性或亞急性起病，臨床表現復雜，主要有四大臨床表現:①以顱內壓增高為主的全腦癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴有抽搐和意識障礙;②顱神經和脊神經癥狀，所有顱神經均可受累，其中以視、聽神經和舌下神經受累最常見。脊神經受累主要表現為雙下肢腱反射減弱或消失，或肢體感覺異常，雙下肢可有遲緩性癱瘓;③腦膜刺激征，頸項強直，克氏征(+);④精神癥狀，主要為反應遲鈍，記憶減退，情感淡漠等。孫琦等［2］報道，78%的腦膜癌病患者以頭痛為首發癥狀，97%患者及76%患者病程中出現頭痛和嘔吐，亦有癲癇發作及精神障礙等。

腦膜癌病患者腦脊液異常的原因是癌細胞浸潤腦膜及其代謝產物的化學刺激、血腦屏障破壞和血管通透性增加，導致顱內壓增高，白細胞和蛋白滲出增加;大量癌細胞可加速糖酵解，使腦脊液糖含量下降;氯化物降低可能與患者頻繁嘔吐、胃酸大量丟失有關。孫琦等［2］報道，腦膜癌病患者腦脊液檢查中，67.3%患者出現顱內壓增高，71.2%患者細胞數升高，45.8%患者蛋白顯著升高，50.8%患者氯化物降低，42.4%患者糖降低。

目前，腦膜癌病的原發灶常見于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和血液系統惡性腫瘤。我國和歐洲肺癌轉移是最多見的，在女性患者中，乳腺癌也是重要來源;而在兒童，以白血病最多見。另有報道［3-4］，5%的肺癌以腦膜癌病首發，20%～40%的腦膜癌病臨床上原發灶不明。MRI掃描作為評估腦膜疾病的技術已經應用多年，其敏感性在71%以上。該病的確診有賴于腦脊液細胞學檢查，但可能需多次腰穿查腦脊液才能找到癌細胞，其敏感性為75%～90%，特異性為100%［5］。該病進展較快，大部分患者在確診后6個月內死亡，平均生存期6～16周。

總之，中年以上患者，有惡性腫瘤病史，出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，腦膜刺激征(+)，有顱神經尤其多組顱神經和/或脊神經損害癥狀，而影像學又未見到顱內占位病變時，應考慮腦膜癌病之可能。

［1］錢立庭.腦膜癌病［J］.臨床神經病學雜志，1995，8(5): 315-316.

［2］孫琦，王立，張貞瀏.腦膜癌病59例臨床分析［J］.臨床神經病學雜志，2007，20(3):200-202.

［3］Grossman SA，Krabak MJ.Lepto meningeal carcinomatosis［J］.Cancer TreatRev，1999，25(2):103-119.

［4］Glantz MJ，Cole BF，Glantz LK，et al.Cerebrospinal fluid cytologyin patients with cancer:minimizing false-negative results［J］.Cancer，1998，82(4):733-799.

［5］關鴻志，王長華，郭玉璞，等.腦脊液細胞學檢查的特異性發現［J］.中華神經科雜志，2004，37(1):65-67.

2010-12-28