吳滇辨治慢性胃炎伴腸化和不典型增生經驗探析

崔巖飛 吳 滇 浙江省中西醫結合醫院 杭州 310003

慢性胃炎進展過程中，胃腺體細胞可發生形態變化轉變成腸腺樣，腸腺上皮化生發育異常則形成不典型增生，中度以上不典型增生被認為是胃癌前病變。該病目前尚無有效的治療方法。

吳滇主任中醫師，系杭州市名老中醫，從事脾胃病治療四十余載，治療慢性胃炎師古法而不泥其方，根據病因病機，將該病分為肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒、胃陰虧損四型辨證論治，每獲良效。筆者有幸隨師臨證，略有體會，現將其治療慢性胃炎伴腸化、不典型增生經驗總結如下。

1 肝胃不和型

《素問·寶命全形論》云：“土得木而達”，說明脾胃之土受到肝膽之木的制約，以維持兩者的平衡。唐容川《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。張景岳《景岳全書》云：“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食……”。張錫純在《醫學衷中參西錄》指出“肝木橫恣侮克脾土，其現病或脅下脹疼，或肢體串疼……”，“戊土不降，甲木失根……膽胃上逆，木土壅迫，此痞悶脹痛之由。”

例1：患者梁某，男，60歲，2008年4月26日初診。訴胃脘、胸脅脹滿不適3月余，噯氣頻繁，時有吞酸，舌苔薄白，脈弦。胃鏡病理提示：慢性淺表萎縮性胃炎（活動性），伴輕度腸化和異型增生，Hp陽性。證屬肝胃不和，治宜疏肝理氣。擬方：炒柴胡、制香附、廣郁金、川楝子、當歸、煅瓦楞子、杭白芍、炒元胡、九香蟲各 10g，白及 15g，甘草 5g，7 劑。二診：噯氣、吞酸等癥改善，上方去郁金、白及、瓦楞子，加貓人參30g，香茶菜、七葉一枝花各15g，繼服14劑。前后加減的藥物有山慈菇、藤梨根、莪術、太子參、綠萼梅、沉香粬等。服藥治療達半年余。2009年2月復查胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，Hp陰性，病理檢查提示輕度淺表性胃炎伴灶性腸化，異型增生消失。

按：吳老師認為，七情內傷，肝氣郁結，是該證發病和復發的重要原因。疏肝理氣當為通用之大法。兼滯者行而調之（如郁金、川楝子、香附之類），兼逆者降而調之（如旋復花、沉香粬之類），兼積者消而調之（如神粬、麥芽之類），兼瘀者化而調之（如莪術、紅花之類），兼寒者溫而調之（如吳萸、蓽撥之類），兼燥者潤而調之（如麥冬、沙參之類），兼虛者補而調之（如太子參、黃芪之類）。肝主疏泄，性喜條達，若肝氣不舒，則橫逆犯胃，胃失和降，故而胃脘、胸脅脹滿不適，噯氣吞酸。治宜疏肝理氣、和胃，適當加入當歸、白芍等養血之品，以免理氣藥物香燥苦溫太過，劫傷肝胃之陰，而致胃失潤降，進一步加重病情。該證變證較多，肝氣郁結日久容易化熱，或耗氣傷陰，虛實夾雜，應隨證加減，若吞酸明顯可加左金丸；郁熱太甚加黃連、丹皮、梔子；便秘加生大黃、枳實、白術。

2 脾胃濕熱型

六淫皆可犯脾，但以濕邪為最。脾為太陰濕土，濕喜歸脾，且最易傷脾。故《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《素問·宣明方論》說：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也”，“濕本不自生，因于火熱怫郁，水液不得宣通即停滯而生土濕也”。可見濕邪閉郁，陽氣阻遏，不得宣通，水火相蒸則生濕熱。

例2：患者李某，女，50歲，2008年6月12日初診。訴胃脘部飽脹、滿悶不適2月余，有嘈雜感，口中有異味，夜寐欠安、多夢，舌質略紅，苔黃膩，脈弦。2008年6月2日胃鏡檢查示：慢性胃炎伴糜爛，病理檢查提示：中度腸化，Hp+++。外院予阿莫西林、甲硝唑、潘托拉唑治療1周。中醫辨證：脾胃濕熱，治宜清熱益胃。擬方：蒲公英、白花蛇舌草各15g，黃芩、厚樸、當歸各10g，黃連、龍膽草各 3g，茯苓、白術、枳實、炒柴胡、制香附各10g，酸棗仁15g。14劑之后飽脹減輕，口中異味消失，夜寐改善。繼續加減治療4月余，加減藥物有薏苡仁、豬苓、茯苓、太子參、麥冬、北沙參、玉竹、七葉一枝花、莪術等。2008年11月3日復查胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理檢查示輕度腸化，Hp陰性。

按：脾胃濕熱是臨床常見證型，濕熱阻滯、氣機不暢，常見胃脘飽脹、嘈雜。濕熱交蒸則可見口中有異味、口瘡、口臭，胃不和則寐不安，故患者失眠、多夢。對于濕熱證的治療，《內經》提出的原則是：“脾苦濕，急食苦以燥之”，“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”。該患者治療以蒲公英、黃芩、厚樸、白花蛇舌草、龍膽草等藥清熱化濕為主。酌加柴胡、香附理氣，香茶菜、貓人參、七葉一枝花清熱解毒，對于胃黏膜腸化有一定的逆轉作用。

3 脾胃虛弱型

《醫貫·發明東垣脾胃論》中說：“夫因饑飽勞倦，損傷脾胃，或專因飲食不調，或專因勞力過度，或饑飽之后，加之勞力，或勞力之后加饑飽，皆為過甚，則脾氣受傷矣”。脾的病變多以功能不足的虛損性證候為多，即脾虛證多見。《素問·臟氣法時論》說：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，少食，食不化”。《諸病源候論·五臟六腑諸病候·脾病候》指出：“脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化，嘔逆，腹脹，腸鳴，是為脾氣之虛也”。

例3：患者邱某，男，61歲，2008年12月31日初診。訴胃脘脹滿不適半年余，時有隱痛，喜溫，喜按，食欲減退，面色萎黃，乏力明顯，大便稀，舌淡，苔薄白，脈細。2008年12月胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎。病理檢查示：胃角中重度慢性淺表性胃炎伴局限萎縮。中度腸腺化生及輕度異型增生，胃竇中度慢性淺表性胃炎伴局限性萎縮及重度腸腺化生。證屬脾胃虛弱，治宜健脾益胃。擬方：生曬參9g，白術、當歸、茯苓各10g，生黃芪15g，煨葛根、太子參、薏苡仁、貓人參各30g。7劑后，患者胃脘脹滿、隱痛明顯減輕，納谷增加，隨后以參苓白術散、香砂六君子湯為基本方加減香茶菜、藤梨根、露蜂房、半邊蓮、半枝蓮等鞏固治療半年余未再復發。2010年4月1日復查胃鏡：胃竇、胃角黏膜慢性炎；病理檢查示：黏膜輕度萎縮，伴腺體輕度腸化生。

按：吳老師認為“勞倦”和“飲食不節”是損傷脾胃、造成脾虛證最常見、最主要的原因。吳老師認為脾胃陽虛非甘溫不能扶其衰，不和營不能侯其意，宜以辛甘通陽，培土泄木為重點。常用生曬參、白術、當歸、生黃芪等甘溫之品為主，溫中和胃以治其本，酌加貓人參、香茶菜、七葉一枝花、露蜂房以清熱解毒，活血化瘀之品以治其標，逆轉腸化及異性增生。并適當地照顧兼證，同時提倡食補及節制飲食以求胃安。

4 胃陰虧損型

葉天士《臨證指南醫案·脾胃》曰：“胃為陽土，非陰柔不肯協和”，所謂“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安”。吳鞠通將胃的功能概括為“體陽用陰”，《溫病條辨·中焦篇》指出：“蓋十二經皆察氣于胃，胃陰復而氣降得食，則十二經之陰皆可復矣。”

例4：患者劉某，女，62歲，2008年9月25日初診。訴胃脘隱痛反復發作1年余，胃納減退，口干，舌質暗，苔部分光剝，脈細。2008年9月20日胃鏡病理檢查：慢性輕度萎縮性胃炎伴中度腸化、局灶腺體輕度不典型增生。辨證屬胃陰虧虛，瘀血阻滯。治宜益胃養陰，活血化瘀。擬方：生地、北沙參、麥冬、玉竹各10g，鮮石斛 12g，太子參 30g，白術、茯苓各 10g，丹參15g,露蜂房、炙鱉甲、莪術各10g。7劑后，諸癥緩解，隨癥加減貓人參、香茶菜、七葉一枝花、薏苡仁、豬苓、茯苓等扶正祛邪逆轉腸化之品，治療半年，未見復發。2009年4月復查胃鏡病理：慢性輕度萎縮性胃炎伴灶性腸化。

按：吳老師認為，胃病日久不愈，易致津液虧損，陰血暗耗，瘀血阻絡。胃陰虛證多表現為胃納障礙，饑不欲食或多食善饑，渴喜冷飲，小便短少，甚則形疲體槁，午后及夜寐煩躁，脈細數。治療上忌用或慎用溫燥剛峻之品，以免助火劫津，更傷陰液；忌用苦寒清火之品，更傷脾胃；力戒滋膩之物，以免礙胃、滯脾、助濕。在甘涼濡潤益胃養陰的基礎上酌加行氣化滯，活血化瘀之品，疏通經絡，使津液來復。

5 體 會

慢性胃炎伴腸化或不典型增生患者由于病程較長，臨床表現證型呈多樣化。醫者要善于在復雜證型中明辨多重兼雜證的病因病機，根據標本緩急的治療原則給予恰當的綜合調理。例如脾虛濕滯與食積郁熱互相交阻時，若補氣健脾易增壅滯，消食化濕多損中氣，純清利則傷脾礙濕，純溫陽又恐動其郁火，此時可用香砂六君子湯合溫膽湯加神粬治之，每每能獲得顯效。又譬如陰虛挾濕證，滋陰則助濕，燥濕則傷陰，此時當先祛濕邪，濕祛則熱孤，繼則柔肝養陰，甘涼濡潤，益胃陰以增脾胃之腐熟功能。臨床每每以宣化、滲利、疏理之法合用，滲濕選用薏苡仁、茯苓之品，宣化采用蘇葉、藿香之類，疏理常用佛手、綠萼梅等清輕之品，每輔以白芍、山藥、甘草酸甘化陰之品，以防劫傷胃陰。在濕熱得蠲，升降復常之后立即顧本，治以益氣生津。同時酌加清熱解毒、活血化瘀之品，一定程度上可扭轉腸化及不典型增生等病理改變。