通心絡(luò)聯(lián)合阿司匹林治療高齡心房顫動(dòng)患者療效觀察

褚 琳 閆 芳 浙江省寧波市鄞州區(qū)石碶衛(wèi)生院 寧波 315000

國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證實(shí)華法令抗凝療效確切，但由于其出血風(fēng)險(xiǎn)大，需定期檢測(cè)血凝參數(shù)，應(yīng)用明顯受到限制。尤其對(duì)老年心房顫動(dòng)患者的抗凝治療更是一個(gè)兩難的決擇。年齡越大，華法令應(yīng)用指征越強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，特別對(duì)年齡＞75歲的高齡心房顫動(dòng)患者依從性極低。鑒于此，本研究應(yīng)用通心絡(luò)聯(lián)合阿司匹林治療高齡心房顫動(dòng)患者，旨在探討二者聯(lián)合應(yīng)用療效及安全性。

1 臨床資料

選擇2007年1月—2009年月12月來(lái)本院門(mén)診和住院的年齡＞75歲的心房顫動(dòng)患者119例，隨機(jī)分為通心絡(luò)聯(lián)合阿司匹林治療組（聯(lián)合組）59例，男33例，女 26例；年齡 75～84 歲，平均（78±3）歲；其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)18例，持續(xù)性心房顫動(dòng)6例，永久性心房顫動(dòng)35例；伴高血壓33例，糖尿病7例，冠心病5例。阿司匹林組（對(duì)照組）60例，男34例，女26例；年齡 75～83 歲，平均（78±2）歲；其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)17例，持續(xù)性心房顫動(dòng)7例，永久性心房顫動(dòng)36例；伴高血壓32例，糖尿病6例，冠心病5例。兩組患者性別、年齡、心房顫動(dòng)類(lèi)型、伴隨疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽知情同意書(shū)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)，包括陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性；③拒絕接受華法令治療，自愿選擇通心絡(luò)與阿司匹林治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有缺血性腦卒中或周?chē)鷦?dòng)脈血管栓塞病史；②心肌梗死；③消化性潰瘍；④左心房或左心耳血栓；⑤阿司匹林過(guò)敏；⑥出血性疾病。

2 方法

聯(lián)合組予拜阿司匹林100mg，每晚1粒口服；通心絡(luò)膠囊，1次2粒，1天3次，口服。對(duì)照組僅予拜阿司匹林100mg，1天1次，口服。兩組均每月隨訪1次，共6次。

治療前及隨訪結(jié)束時(shí)均行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖、血尿糞常規(guī)、血凝常規(guī)、血生化及電解質(zhì)、心臟超聲波等檢查。觀察兩組死亡、血管栓塞事件和出血性事件及藥物不良反應(yīng)。血管栓塞事件包括：缺血性腦卒中（CT或MRI證實(shí)）、周?chē)鷦?dòng)脈血管栓塞（血管超聲證實(shí)）。出血事件包括：嚴(yán)重出血（腦出血、消化道、泌尿道出血）和輕微出血（皮膚黏膜出血、瘀斑、瘀點(diǎn)）。藥物不良事件：與服藥相關(guān)的各種不良反應(yīng)。

3 結(jié)果

119例患者失訪3例，聯(lián)合組1例，對(duì)照組2例。共完成隨訪116例。

3.1 兩組血管栓塞發(fā)生情況 兩組共發(fā)生血管栓塞4例，無(wú)死亡病例。聯(lián)合組發(fā)生缺血性腦卒中1例；對(duì)照組發(fā)生缺血性腦卒中2例，下肢動(dòng)脈血管栓塞1例。兩組血管栓塞事件為1.72%（1/58）：5.17%（3/58），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合組發(fā)生血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)有下降趨勢(shì)。

3.2 兩組出血事件 兩組均無(wú)嚴(yán)重出血事件。聯(lián)合組發(fā)生輕微出血2例，對(duì)照組發(fā)生輕微出血3例。兩組出血事件為 3.45%（2/58）：5.17%（3/58），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合治療未見(jiàn)出血增加。

3.3 兩組藥物不良事件 兩組共有3例因服用藥物后出現(xiàn)消化道反應(yīng)退出。聯(lián)合組出現(xiàn)上腹部疼痛及大便隱血陽(yáng)性1例；對(duì)照組出現(xiàn)上腹部疼痛2例。3例行胃鏡檢查結(jié)果示胃癌1例，胃潰瘍2例。

4 討論

周自強(qiáng)等[1]對(duì)中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究結(jié)果表明，中國(guó)心房顫動(dòng)總患病率0.77%，且隨年齡增長(zhǎng)有明顯增加的趨勢(shì)，80歲以上心房顫動(dòng)患病率為7.5%；心房顫動(dòng)患者中腦卒中以缺血性腦卒中為主；華法令治療率1.7%，阿司匹林治療率37.9%。認(rèn)為中國(guó)心房顫動(dòng)患者服藥情況十分不理想，需要加強(qiáng)對(duì)心房顫動(dòng)的控制。馬長(zhǎng)生等[2]對(duì)北京地區(qū)心房顫動(dòng)的調(diào)查顯示，心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法令抗凝治療為6.6%。華法令抗凝治療可使缺血性腦卒中的危險(xiǎn)下降30%～48%[3]，但是有華法令相關(guān)的出血危險(xiǎn)以及需要長(zhǎng)期血凝監(jiān)測(cè)，限制了它的廣泛應(yīng)用，對(duì)于老年人及基層醫(yī)院尤為明顯[4]。阿司匹林應(yīng)用相對(duì)較廣，但僅使心房顫動(dòng)患者血栓栓塞相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20%[5]。對(duì)于年齡大于75歲的高齡心房顫動(dòng)患者，臨床上以單純應(yīng)用阿司匹林最為多見(jiàn)，但由于阿司匹林的局限性及部分患者存在阿司匹林抵抗，導(dǎo)致阿司匹林的療效受到影響。研究認(rèn)為，抗血小板藥物的聯(lián)合運(yùn)用可降低阿司匹林抵抗，增加抗血小板效果，減少血管栓塞事件發(fā)生[6]。

通心絡(luò)膠囊是由人參、水蛭、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、土鱉蟲(chóng)、冰片等天然藥物組成的純中藥制劑，具有益氣活血、通絡(luò)止痛等功能。研究表明，通心絡(luò)可抑制血栓形成，溶解血栓，并具有降低血脂和穩(wěn)定斑塊等功效[7]。通心絡(luò)可降低血管內(nèi)皮素，防止內(nèi)膜增生，增加降鈣素基因相關(guān)肽的含量，因此具有解除血管痙攣，擴(kuò)張腦血管，改善局部腦血流循環(huán)，縮小梗死面積，降脂抗凝，降低血黏度，增加纖溶活性，維護(hù)血管通暢的作用[8]。

本組結(jié)果顯示，通心絡(luò)聯(lián)合阿司匹林治療高齡心房顫動(dòng)患者較單純阿司匹林治療有更好的療效，可以明顯減少血管栓塞事件，并且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)。

［1］周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491-494.

［2］馬長(zhǎng)生，周玉杰，馬煜，等.北京地區(qū)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的發(fā)生率及影響因素的隨訪研究［J］.中華心血管病雜志，2002，30（3）：165-167.

［3］張澍.心房顫動(dòng)的抗凝治療［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2005，20（2）：83-85。

［4］楊帆，劉小慧，杜昕，等.老年人非瓣膜病心房顫動(dòng)患者華法令5mg起始治療的有效性及安全性［J］.中國(guó)心血管雜志，2009，14（1）：31-33.

［5］ Perersen P，Boysen G，Godtfredsen J，et al.Placebo-controlled，randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation.The Copenhagen AFASAK study［J］.Lancet，1989，1：175-179

［6］蔡偉.阿司匹林抵抗的臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志，2008，35（8）：481-484.

［7］Komotar RJ，Mocco J，Wilson DA，et al.The natural history of intracranial carotid artery.atherosclerosis［J］.Neurosurg Focus，2005，18（1）：e4

［8］吳以嶺.絡(luò)病學(xué)［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004：440-449.