股骨近端LCP和PFN治療股骨粗隆骨折臨床觀察

孫克洪 郜晏星 沙 明 周 梁 褚琪平 阮品妃 何海松

浙江省臨安市中醫(yī)醫(yī)院骨科 臨安 311300

2003年5月—2010年5月，我院采用股骨近段鎖定鋼板（LCP）和股骨近端髓內釘（PFN）內固定治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者56例，療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

共56例，男34例，女22例，年齡45～87歲，平均75.4歲；骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型18例，Ⅴ型2例。其中合并腦外傷4例，胸外傷7例。合并各種內科疾病如高血壓、慢性支氣管炎等12例。術前積極處理相關的內科疾病和合并傷。根據手術方式分為LCP組22例，PFN組34例。

2 治療方法

LCP組：仰臥位，患肢及同側肢體墊高，牽引復位滿意后，采用股骨上段外側入路，切開5～8cm，顯露股骨粗隆部，粉碎性分離骨折塊必要時可直視下復位，選擇合適股骨近端解剖型鋼板放置貼附于股骨外側面略偏后，同時要注意鋼板遠端與股骨的關系，自鋼板近端定位孔向股骨頸鉆入2枚導針行臨時鋼板固定，透視位置合適，然后在骨折近側鎖定1枚螺釘，再應用加壓螺釘技術在鋼板遠側非鎖定螺孔予偏心位普通螺釘1枚，行骨折加壓固定；鋼板近端鎖定螺孔再行2枚鎖定螺釘，使之呈三角形固定于股骨頭頸部，根據所用鋼板長度再延長切口至10～15cm；遠端鎖定螺釘固定穿透2層皮質比較牢固，但最遠端一枚皮質骨鎖定螺釘可單層皮質固定，以減少應力集中。分段切開可以減少術中出血。仔細止血，沖洗，置負壓引流管引流，逐層關閉切口。

PFN組：患者仰臥位，軀干向健側外展方便操作?；紓忍Ц?0°～15°對抗前傾角。消毒鋪巾，牽引并在C臂監(jiān)控下，閉合復位滿意后，沿大粗隆上緣向頭側行5～10cm縱行切口，逐層分離肌肉，探及大粗隆頂點及梨狀窩，開孔后插入球型導針，C臂機下顯示導針位置良好，擴髓后推入主釘，調整主釘方向和深度后，分別旋入近端拉力釘和防旋釘。遠端雙孔鎖定。稀PVP碘液、生理鹽水沖洗后逐層關閉，近端切口放置負壓引流管。

兩組患者術后3～7天靜滴抗生素，繼續(xù)治療原有的合并癥及內科疾病，術后積極行功能鍛煉。X線顯示骨痂形成后允許患肢部分負重，顯示骨折愈合后，允許完全負重。

3 結果

LCP組手術時間 90～120min，術中出血200～350mL，切口長度（12±2.6）cm；PFN 組手術時間 90～150min，術中出血 180～300mL，切口長度（8±2.2）cm。兩組平均骨折愈合時間均為4個月。LCP組髖內翻、退釘、斷釘1例。PFN組髖內翻2例，拉力螺釘退出2例。參照Harris髖關節(jié)功能評分標準。LCP組優(yōu)14例，良5例，可2例，差1例；PFN組優(yōu) 25例，良4例，可3例，差2例。

4 討論

股骨粗隆部骨折近年來多主張早期手術治療，以減少并發(fā)癥，提高生活質量。股骨近端LCP呈解剖性預彎設計，使其更符合局部的解剖要求，近端鎖釘具有多向性，在股骨頭內多角度固定，該內固定系統(tǒng)近端鎖定螺釘與鋼板鎖定之后，功能與多個角鋼板相似[1]。由于鎖定螺釘不依賴骨與鋼板之間的加壓獲得穩(wěn)定性，而是取決于螺釘與鋼板之間穩(wěn)定角度的維持，有較強的抗拔出能力。因此只需做有限的骨膜下剝離，從而最大限度地保護骨折塊的血液供應，防止發(fā)生骨折不愈合。Mitchell等[2]認為股骨近端鎖定鋼板適用于股骨近端所有類型骨折，可避免髖外展肌損傷，有利于髖關節(jié)功能的早期恢復。然而，股骨近端鎖定鋼板是偏心的髓內釘板固定系統(tǒng)，在抗剪切力方面稍差于髓內固定系統(tǒng)，在慢性不穩(wěn)定和持續(xù)旋轉剪力持續(xù)作用引起疲勞張力增加時，鎖定螺釘頭部也會發(fā)生斷裂[1]。本組分次分段切開以減少出血，手術平均時間為100min，術中平均出血量250mL，平均骨折愈合時間4個月，體現了股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆部骨折具有創(chuàng)傷小、操作方便的特點，在最后一次臨床隨訪時除1例出現退釘、斷釘伴骨折再移位、內固定失效髖內翻等并發(fā)癥外，髖關節(jié)功能優(yōu)良，體現了該內固定系統(tǒng)固定股骨粗隆部骨折具有固定可靠、功能恢復滿意的特點。

與LCP相比，PFN屬髓內固定，其主要優(yōu)點是：①由于PFN更靠近股骨距，釘—釘交界的彎曲力矩更小，能分擔股骨頸內側皮質的負荷較外側皮質多。②骨折復位后用重建釘固定，通過消除縱向間隙減少骨折處的剪切力，通過增加釘壁直徑使其達到正常股骨的張力。③近端2枚拉力螺釘的使用，可以有效防止骨折端的旋轉移位。④對于涉及內側皮質粉碎的股骨粗隆骨折，PFN避免了解剖重建的需要。PFN采用非開放復位，骨折周圍軟組織沒有繼發(fā)性損傷對血供破壞更少[3]。

手術應在C臂X線機監(jiān)視下進行，雖然LCP可以在直視下復位，但本組在切開前力爭達到基本復位，有利于手術的順利進行。術中注意規(guī)范操作，術后在醫(yī)師指導下，進行逐步的康復訓練，尤其不宜早期負重，否則無論內固定多么先進，都可能導致內固定物斷裂、松動或股骨頭被切割、穿透等并發(fā)癥。X線顯示骨痂形成后才可以部分負重，X線顯示骨折愈合后，方允許完全負重。1例LCP內固定失效即存在老年骨質疏松，過早負重，外傷等情況；而2例PFN失效中，1例是老年骨質疏松明顯，另1例為嚴重粉碎骨折。所以對于重度骨質疏松或骨折極不穩(wěn)定的患者，強調不能術后早期負重，以免出現內固定切出、松動、髖內翻畸形等并發(fā)癥。

［1］張功林，葛寶豐.鎖定鋼板國外應用進展［J］.中國骨傷，2009，22（8）：643-645.

［2］Mitchell EJ，Submuscular Locked Plating for Pert rochanteric Femoral Fractures：Early Experience in a Consecutive，One Surgeon Series［J］.Proceedings of the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association（OTA），2006，10：5-7.

［3］冷云飛，于沈敏.DHS和PFN內固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（2）：80-83.