急性肺栓塞2例治療體會

馬翼翔 查江泓 施旦陽 汪立剛

杭州市蕭山區中醫院胸外科 杭州 311201

急性肺栓塞是外科手術后常見的并發癥，也是外科手術后患者死亡的重要原因，如能早期診斷并治療可以明顯降低死亡率。但肺栓塞臨床表現多樣，可以從無癥狀到猝死。我院自2007年至今救治手術后肺栓塞患者2例，現將診斷及治療分析如下。

1 病例資料

病例1：男，58歲，左側大隱靜脈曲張行左大隱靜脈高位結扎+抽剝術后3天，患者下床排尿時突然出現胸痛、胸悶、呼吸困難、頭暈。查體：BP90/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR143 次/min，R36 次/min，SPO286%。EKG 檢查：T波低平，QRS波增寬；X線胸片檢查肺部有暴風雪樣影像。血D-二聚體2.85mg/L。診斷：急性肺栓塞。

病例2：男，56歲，右脛腓骨骨折切開復位內固定術后10天突然出現胸痛、呼吸困難。查體：神清，呼吸急促，面色蒼白，唇紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音低；BP76/48mmHg，HR135次/min，R35次/min，SPO270%；EKG示電軸右偏，完全右束支傳導阻滯，心肌缺血改變；X線胸片示肺部有暴風雪樣改變。血D-二聚體3.21mg/L。診斷：急性肺栓塞。

2 治療方法

立即給予吸氧、靜滴呼吸興奮劑、使用升壓藥，病例2立即氣管插管機械輔助通氣；尿激酶靜脈溶栓聯合低分子量肝素抗凝治療。先給予尿激酶150萬U溶栓，2h內輸入。溶栓后用低分子肝素0.5～1.0mg/kg，皮下注射，12h 1 次。

3 結果

病例1經靜脈給藥3h后，呼吸困難癥狀明顯減輕，溶栓次日復查血氣，恢復正常；病例2經治24h后生命體征漸平穩，48h脫機。2例患者均未發手術部位明顯出血，亦未出現復發性肺栓塞，均臨床治愈出院。

4 討論

國內研究表明，創傷和外科手術是促使肺栓塞形成的四大危險因素之一。外科手術后30%的患者出現深靜脈血栓形成，其中25%的患者進展為近端深靜脈血栓并發生肺栓塞，表明外科手術是肺栓塞的重要易患因素[1]。

術后肺栓塞的臨床表現并無特異性，以突然發生的呼吸困難最常見，胸痛、心悸、暈厥等也是常見的臨床表現，部分患者僅表現為術后突發暈厥。有研究表明，手術后肺栓塞以呼吸困難最常見，其次是咳嗽、咯血、胸痛、暈厥等癥狀，典型的呼吸困難、胸痛、咯血三聯征比較少見[2]。因此，對于手術后患者出現上述任何一種表現，均首先考慮肺栓塞可能。對危及生命的大面積肺栓塞，如有典型的發病過程和體征，以及EKG、ABG（血氣分析）和D-二聚體等床邊檢查結果的支持，應盡快給予靜脈溶栓或低分子肝素治療，以爭取時間搶救患者生命。待病情稍緩解后，再酌情行影像學方面的檢查，仍可獲得肺栓塞后殘留的跡象和證據。如不顧病情輕重，過分強調在溶栓前先完善各項影像學檢查，容易失去搶救治療的機會，造成不可挽回的結果。對于有溶栓禁忌證或溶栓失敗的大面積肺栓塞患者，可行介入取栓、碎栓等替代治療，以搶救患者的生命。早期預防是防止術后發生肺栓塞的關鍵[3]，臨床醫生應在手術后根據患者及手術兩方面的血栓栓塞的危險因素進行評估，然后采用不同的預防措施，如肝素、間斷氣囊壓迫下肢、分級加壓彈力襪等，以防止術后肺栓塞的發生。

［1］賈衛濱，王大軍，付學菊，等.中國不同級別醫院肺栓塞診治狀況的調查研究［J］.中華急診醫學雜志，2009，18（9）：903-910

［2］肇冬梅，章志丹，鄭振，等.23例手術室肺栓塞患者的臨床分析［J］.中華急診醫學雜志，2006，15（11）：1043-1045

［3］王樂民，魏林，翟立濱.外科術后發生肺血栓栓塞癥10例分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（12）：714