慢性軟組織損傷在疼痛治療中的重要認(rèn)識(shí)

榮雪芹

（江蘇徐州市第三人民醫(yī)院朱莊院區(qū)，江蘇徐州221000）

臨床常見的慢性疼痛，多與急性損傷后遺和慢性勞損形成的肌肉、筋膜和肌腱致骨骼附著處的粘連、攣縮等病理改變所形成的無(wú)菌性炎癥對(duì)神經(jīng)和神經(jīng)根、干和末梢所形成的化學(xué)性刺激有關(guān)[1]。在疼痛治療中發(fā)現(xiàn)除了肌肉、筋膜、肌腱以外還有韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經(jīng)及血管等軟組織，因各種急性外傷或慢性勞損等原因造成的病理?yè)p害。

1 臨床資料

1.1 有關(guān)肌肉、肌腱、韌帶-軟組織損傷

例1：患者，男，59歲，就診日期為2010年7月2日。病史：頸肩背部疼痛兩月，加重1周；患者長(zhǎng)期扶案工作，1周前突然前胸后背疼痛，頭不能后仰否則前胸呈撕裂樣絞痛，低頭時(shí)后背撕裂樣疼痛從尾椎到頭頂，左上肢無(wú)法描述的酸痛麻木，無(wú)法放置。查體：患者頸軟，頸部后伸肌群無(wú)壓痛，頸部特殊檢查無(wú)陽(yáng)性體征，左側(cè)肩胛背部隆起，無(wú)紅腫，質(zhì)硬，肩胛背部三肌、左肩胛骨-脊柱緣廣泛壓痛點(diǎn)，按壓引出左上肢放射性麻木，左肩關(guān)節(jié)功能受限。治療上我們重點(diǎn)用針刀和銀質(zhì)針減壓松解左肩胛背部相關(guān)肌群，配合物理治療、推拿、手法，患者經(jīng)過3次治療，住院十余天，癥狀基本消失滿意出院。

例2：患者，女，87歲，就診日期為2010年6月8日。病史：右下肢及股根部疼痛1個(gè)月。無(wú)明顯原因突發(fā)性右下肢疼痛，癥狀漸重，不能平臥無(wú)法睡眠，連續(xù)幾夜不能仰臥睡眠。CT和MRI報(bào)告皆為腰椎退變和腰椎間盤突出及骨質(zhì)疏松。輸液3d無(wú)效。查體：患者體瘦呈痛苦貌，脊柱側(cè)彎。雙下肢內(nèi)收蜷曲置于腹部，不能伸直、外展等移動(dòng)右下肢動(dòng)作，動(dòng)彈呈痛苦狀，右股恥骨支外側(cè)附著點(diǎn)拒按，因疼痛無(wú)法其他檢查。和患者溝通清楚，局麻下給予右股恥骨肌等股內(nèi)收肌群行針刀松解術(shù)，口服活血消炎藥物，療效優(yōu)。1個(gè)月后復(fù)診，疼痛消失。

患者自上次治療后，疼痛漸漸好轉(zhuǎn)，3d前腹痛逐漸加重，范圍延至左股部，酸脹難忍，自訴左腿要斷掉的疼痛感覺，輸3d的擴(kuò)張血管的滴液后，腹痛好轉(zhuǎn)，但左腿的疼痛癥狀逐漸加重，體格檢查：患者呈蜷曲臥態(tài)，拒動(dòng)。髂腰筋膜附著處、左髂腹下神經(jīng)經(jīng)行處、臀中肌、髂脛束壓痛（++），治療：在髂腹下神經(jīng)處局部注射O3 30μg/mL，壓力0.04kpa 3mL，針刀松解髂腰筋膜、臀中肌、髂脛束壓痛點(diǎn)，輔助手法、藥物和理療等措施，療效優(yōu)，患者滿意。

例3：患者，女，60歲，就診日期為2010年6月17日。主訴：腰臀部酸痛2年；病史：2年前有外傷滑倒坐地的病史，當(dāng)時(shí)感疼痛，臥床休息數(shù)十天即能下床。兩月后，感下腰及屁股酸痛，放射到股根，漸重，持續(xù)兩年，同時(shí)便秘，1次/（5～6）d。自訴使用各種治療，療效不顯。體格檢查：骶結(jié)節(jié)韌帶附著處、梨狀肌附著處區(qū)域明顯壓痛（+），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+），股神經(jīng)坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-），4字征（-）。給予沿著梨狀肌密質(zhì)針排法針灸，治療第3天有效，十天癥狀消失。同時(shí)給予銀針針灸調(diào)整便秘。7月30日復(fù)診：腰臀部癥狀消失，便秘好轉(zhuǎn)，1次/2d。

1.2 神經(jīng)、血管-軟組織損傷

急慢性軟組織損傷后，行走于其中的周圍神經(jīng)和血管無(wú)疑會(huì)罹難，這類患者在臨床中也很多，這類損傷無(wú)外乎先天存在的解剖學(xué)弱點(diǎn)和各種損傷性因素[2]。

例1：患者，女，就診日期為2010年6月8日，因“頸肩背酸痛僵硬伴左上肢無(wú)力半年”入院，患者自訴：半年前有頸部不適如僵硬酸痛感，未治療，突然感覺左上肢的前臂肌無(wú)力，中指、無(wú)名指和小指麻痹且刺痛，無(wú)法洗臉和束褲帶等日常生活，疼痛影響夜間睡眠，癥狀漸重?；颊呔駪n郁恍惚，精神負(fù)擔(dān)較重。查體：頸椎僵硬呈痙攣狀態(tài)頸部活動(dòng)減弱，椎枕肌的枕部附著點(diǎn)，頸椎的棘突、橫突、頸椎后關(guān)節(jié)等軟組織附著處壓痛（＋），肩背部肩胛骨內(nèi)上角、大小菱形肌，岡上下肌肌腹及附著點(diǎn)、三角肌后1/3部以及左上肢的肘管、左手腕尺側(cè)壓痛：（＋＋）Eaton試驗(yàn)左（＋）;spurling試驗(yàn)（－）；Jakson試驗(yàn)（＋）；左上肢的前臂及手，尤其中指無(wú)名指和小指的感覺障礙S2＋（淺痛觸覺存在，但有感覺過敏現(xiàn)象—根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年提出的0～4級(jí)分類法評(píng)定感覺功能）；肱三頭肌腱的反射障礙；左手中指無(wú)名指和小指肌力M2級(jí)（可以主動(dòng)收縮但不能克服重力），肌張力降低。入院后相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，第2天給予頸部下頸椎后伸肌群：針刀微創(chuàng)減壓松解術(shù)，術(shù)后即感覺頸部輕松感，不再有僵硬酸痛感。入院第三天查房，頸部癥狀基本消失，但左上肢的無(wú)力感無(wú)明顯好感。遂在左腋窩、左肘管、尺側(cè)腕伸肌群附著處予手法剝離松解，查房結(jié)束后30min患者訴：左手似乎有力了。查體：肌力呈現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)采取針灸、理療、手法治療。入院第5天局麻下針刀微創(chuàng)行“左肘管尺神經(jīng)髁上溝的深筋膜和尺側(cè)腕屈肌的腱膜松解術(shù)”，入院10天左手肌力恢復(fù)正常。肩部癥狀行密集型銀針治療，恢復(fù)順利。出院2個(gè)月復(fù)診：頸肩部酸痛消失，左上肢肌力正常。

例2：男，40歲，教師，就診日期為2010年8月23日。主訴：右側(cè)頭痛26年，加重2d?；颊唛g歇性發(fā)作偏頭痛，伴發(fā)右側(cè)頭皮漲裂箍緊感。查體：右枕大凹、C2棘突右側(cè)壓痛（++），右側(cè)淺感覺減退，麻木。治療：用針刀松解上訴壓痛點(diǎn)，患者即時(shí)感覺就好，訴頭皮麻木箍緊感當(dāng)即消失，且眼睛明亮，頭腦輕松。關(guān)于保健的說(shuō)法為吳才華老師所言，龐繼光老師也在著作中有過相關(guān)論述[3]。

例3：患者，55歲，就診日期為2010年7月20日。自訴：三個(gè)月前做電療后右上肢疼痛，2～3d后出現(xiàn)右上肢遠(yuǎn)端皮膚變黑，自覺干燥無(wú)汗，逐漸皮膚肌肉變薄，手指變細(xì)無(wú)力。體格檢查：右上肢遠(yuǎn)端無(wú)汗發(fā)涼，無(wú)光澤，表面皮膚觸之粗糙感，顏色較左手著色深，腕部以下顏色發(fā)黑，指間關(guān)節(jié)處色澤較深黑。皮膚萎縮變薄，較干燥，患者能握拳但握拳時(shí)拇指觸及中指背面較困難，握物無(wú)力。大小魚際肌塌陷，手掌平坦，能対掌。掌指關(guān)節(jié)屈曲，近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸展。中指及無(wú)名指小指的指腹干癟，變細(xì)。右腕關(guān)節(jié)以下皮膚感覺遲鈍。旋前圓肌處Tinel征弱陽(yáng)性。頸椎5、6、7處右側(cè)壓痛（+）。右手肌力4級(jí)，左手正常。兩月前肌電圖示：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷可能。在外院皆以“右臂叢神經(jīng)損傷”住院治療，療效不佳。來(lái)院治療前正常肌電圖第2天，用1型4號(hào)0.6mm針刀垂直刺入C5、6、7棘突右2cm處，依次松解皮膚、皮下、斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌，達(dá)關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊處，通透剝離，此時(shí)患者的得氣感較強(qiáng)烈，留針2min直至此感覺消失，同時(shí)手法輔助，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血通脈藥物應(yīng)用，針灸推拿每天維持1次，住院15d，患肢明顯改善，顏色和左肢差異無(wú)幾，功能好轉(zhuǎn)。

2 討論

以上是臨床中常見的部分軟組織損傷病例，其病理生理基礎(chǔ)為軟組織的慢性勞損產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，引起肌腱的痙攣、瘢痕形成和粘連，導(dǎo)致局部供血障礙，組織缺血缺氧而產(chǎn)生疼痛，組織學(xué)上的改變?yōu)檠仔约?xì)胞的浸潤(rùn)和纖維化。

在各種保守療法中，針刀的治療具有非常好的療效。由于人體的自然勞作姿勢(shì)頸后肌群的損傷在所難免，合理松解后枕部、頸后肌群、肩背部損傷肌群，重點(diǎn)處理肩胛骨背面肌群。

有關(guān)各種原因造成的腰背、骶、臀部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織損傷，往往有下肢痛麻的臨床癥狀，多以"腰椎間盤突出癥"為診斷，但是如果改變椎管外軟組織損傷造成的內(nèi)環(huán)境，癥狀多可以解除。對(duì)于這部分患者的治療最簡(jiǎn)單的是采用普通的毫針密植扎法，簡(jiǎn)單方便，效果也很好。

關(guān)節(jié)囊、滑膜囊軟組織結(jié)構(gòu)損傷，這類患者治療中除了正確的診斷外，合理地治療，其中無(wú)菌原則很重要。椎間盤-軟組織損傷，這類損傷時(shí)下被推廣的是手術(shù)療法，首先是鑒別損傷位于椎管內(nèi)還是椎管外，再對(duì)癥處理。根據(jù)個(gè)體的病情制定合適的治療計(jì)劃。對(duì)于骨關(guān)節(jié)退變所致的這類疼痛患者也可以通過治療關(guān)節(jié)腔外骨骼附著處的肌腱、韌帶等軟組織的炎性癥狀而緩解疼痛。

我們科室在臨床疼痛治療康復(fù)中總結(jié)了些許的經(jīng)驗(yàn)：（1）根據(jù)病史、體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室器械檢查明確診斷并確定治療方向，對(duì)于初診的患者，花在病史采集的時(shí)間要長(zhǎng)，查找可以造成軟組織損傷的各種原因，如：職業(yè)、勞損的姿勢(shì)、以往所施治療等。（2）對(duì)損傷軟組織定性定位。（3）在治療方法上，根據(jù)疾病的病程采取相對(duì)綠色的治療（物理療法、針灸推拿、手法治療、中醫(yī)九針、針刀軟組織減壓松解、臭氧、射頻、藥物等），中西醫(yī)治療上的特點(diǎn)因人因病科學(xué)施治，可以節(jié)省醫(yī)療資源，縮短病程。（4）重視心理治療，明確心理異常的類型和程度，應(yīng)用抑郁量表、焦慮量表及情感與疼痛多元量表進(jìn)行檢測(cè)，以明確心理因素與疼痛的關(guān)系[4]，同時(shí)要根據(jù)生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和容易造成病理性損傷的病因來(lái)綜合處理[5]。

另外，疼痛疾病特別是慢性軟組織損傷導(dǎo)致的疼痛，有其生理退行性的根本原因，如果不改變疾病誘因，很容易復(fù)發(fā)，集中治療后還需要一段時(shí)間的鞏固，再配合長(zhǎng)期的主動(dòng)被動(dòng)功能鍛煉，以求提高療效。

[1]宣哲人.宣哲人軟組織外科學(xué)最終版[M].上海：文匯出版社，2009：3-5.

[2]劉志雄，張伯勛.周圍神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：前言.

[3]龐繼光.針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床 [M].深圳：深圳海天出版社，2006：338-339.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范.疼痛學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：10.

[5]謝進(jìn)，管東輝，于波.骨科軟組織損傷診療[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版，2008：1-2.