腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治

劉衛(wèi)東

（河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院外科，河南新鄉(xiāng)453000）

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)引起腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，加重患者痛苦。我院1999年以來(lái)共診治術(shù)后早期炎性腸梗阻23例，現(xiàn)結(jié)合本組資料及文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男18例，女5例，年齡23～69歲，平均年齡52.7歲。導(dǎo)致早期炎性腸梗阻的手術(shù)類別為：胃癌根治術(shù)5例，急性膽囊炎膽囊切除術(shù)1例，腸粘連松解術(shù)6例，闌尾切除術(shù)1例，十二指腸壺腹部腫瘤2例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)2例，結(jié)直腸癌根治術(shù)6例。癥狀出現(xiàn)時(shí)間：術(shù)后1周以內(nèi)10例，1～2周12例，2周以上1例，平均11d。本組病例術(shù)后3d內(nèi)均有排氣，排便等腸蠕動(dòng)恢復(fù)表現(xiàn)，之后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為輕度腹痛、腹脹、停止排氣排便，查體腹部輕壓痛。輔助檢查：全組腹部X線攝片檢查，均有明顯腸腔內(nèi)積氣，不同程度腸管擴(kuò)張，液氣平面。B超檢查17例，其中15例提示不同程度腸管擴(kuò)張伴積氣積液。CT檢查11例，均提示腸壁水腫增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液、積氣、滲出。

1.2 治療方法

全組采取保守治療，主要方法有：（1）持續(xù)有效的胃腸減壓；（2）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡；（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥反應(yīng)；（4）使用生長(zhǎng)抑素，以減少消化液的分泌，直到病情緩解后逐漸停藥；（5）使用廣譜抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血癥；部分患者在胃腸道功能部分恢復(fù)后給予消化道動(dòng)力藥物促進(jìn)腸蠕動(dòng)。治愈標(biāo)準(zhǔn)：腹脹腹痛消失、肛門恢復(fù)排氣排便、24h鼻胃管引流液少于400mL，不含膽汁；停用生長(zhǎng)抑素后癥狀沒(méi)有反彈、腸鳴音恢復(fù)、腹部柔軟、堅(jiān)韌感消失，恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)[1]。

2 結(jié)果

本組23例均經(jīng)保守治療治愈，平均治療時(shí)間14.7d。

3 討論

3.1 術(shù)后早期炎性腸梗阻概況

術(shù)后早期炎性腸梗阻是指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻，有自身特點(diǎn)：（1）腹部腫瘤手術(shù)后居多，本組病例占一半以上（56.5%），多數(shù)發(fā)生于手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣的病例；（2）發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后2周以內(nèi)，不超過(guò)1個(gè)月[2]；（3）臨床表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)一度恢復(fù)，之后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀，癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕，多數(shù)排氣、排便停止，嘔吐少見(jiàn)，無(wú)高熱、腹部膨隆、聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失；（4）影像學(xué)檢查X線可見(jiàn)腸腔內(nèi)積氣，不同程度腸管擴(kuò)張等，CT可見(jiàn)腸壁水腫增厚；（5）保守治療過(guò)程中病情無(wú)進(jìn)行性加重，綜合以上特點(diǎn)臨床上診斷并不困難。

3.2 對(duì)治療方法的認(rèn)識(shí)與選擇

大多數(shù)傾向于行保守治療而不是手術(shù)治療的原因是：（1）炎性腸梗阻，很少發(fā)生絞窄[3]；（2）患者前次手術(shù)后腹腔內(nèi)廣泛水腫粘連，不易確定梗阻的部位與范圍，即使再次手術(shù)也難以分離，而強(qiáng)行分離則會(huì)導(dǎo)致更大的損傷，更廣泛的水腫粘連，甚至腸管破裂，導(dǎo)致術(shù)后腸瘺或并發(fā)短腸綜合征，并有死亡病例[4]，所以加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)顯得尤為重要。治療過(guò)程中既要密切觀察，又必須有足夠的耐心。（國(guó)內(nèi)黎介壽[5]報(bào)道62例術(shù)后早期炎性腸梗阻均經(jīng)保守療法治愈，平均治療時(shí)間為12～19.3d）；本組患者經(jīng)保守治療治愈，平均治療時(shí)間14.7d。

3.3 保守治療的方法

（1）禁食、水，持續(xù)有效的胃腸減壓，胃管內(nèi)可注入蓖麻油。（2）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，注意監(jiān)測(cè)鉀、鈉的變化，維持到患者能正常進(jìn)食。（3）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：因?yàn)楸静∈悄c管壁的炎癥反應(yīng)，使用后起到抑制作用，促進(jìn)粘連的松解。地塞米松5mg，q/8h，靜注，1周后逐漸停藥，考慮到其加重水電解質(zhì)紊亂的副作用，一般不超過(guò)10d。（4）生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用不可忽視，它可以減少消化液的分泌量，減少腸內(nèi)炎性滲出，減輕腸腔內(nèi)的壓力，改善腸壁血循環(huán)，縮短治療的時(shí)間。用微量泵24h維持。（5）炎性腸梗阻的患者，腸壁的通透性增加，易引起腹腔感染，使用廣譜抗生素及甲硝唑防治毒血癥。

3.4 手術(shù)治療

保守治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，包括癥狀，體征，血象以及影像學(xué)改變，當(dāng)腸梗阻癥狀不能緩解和出現(xiàn)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)時(shí)也需積極手術(shù)治療，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)[6]。

3.5 術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防

預(yù)防本病的關(guān)鍵是提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性。對(duì)手術(shù)予腹部組織干擾的嚴(yán)重程度有充分的估計(jì)，采取對(duì)應(yīng)的措施。在術(shù)中操作時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)腸管，對(duì)粘連進(jìn)行分離時(shí)多用銳性剝離，避免鈍性剝離，盡可能減少腸管粗糙面，并用濕鹽水紗布保護(hù)腸管，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間，都有助于保護(hù)腸管漿膜面和減少失水；手術(shù)中腹腔污染嚴(yán)重或其他原因可能導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時(shí)應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，對(duì)手術(shù)造成的創(chuàng)面可以使用幾丁糖。這些措施不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。最后在估計(jì)EPII難以避免的情況下，應(yīng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，并對(duì)術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對(duì)待，加強(qiáng)支持治療，避免過(guò)早進(jìn)食加重EPII。

[1]朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（8）：456.

[2]楊建光，趙宇，于作夫，等.老年人腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻35例[J].世界華人消化雜志，2006，14（16）：1638-1640.

[3]Pickleman J，Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg，1989，210（2）：216-218.

[4]王斌，李紅艷.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2002，11（8）：479.

[5]黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，（7）：387.

[6]王亞雷，范麗杉，羅有林.術(shù)后早期炎性腸梗阻49例診治分析[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2008，18（3）：170-171.