退變性腰椎不穩固定節段與鄰近節段椎間盤退變的關系

陳 峰 冀振亮 崔和平 陳 興 王 鑫

解放軍第二五六醫院脊柱關節科，河北正定 050800

回顧性分析2005年8月～2010年8月下腰椎固定術180例患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8 月～2010年8月筆者所在醫院對退變引起的腰椎管狹窄癥合并椎間不穩患者行后路減壓，椎弓根螺釘固定、植骨融合手術治療并資料比較完整的退變腰椎管狹窄癥、合并腰椎不穩患者共118例，隨訪1～5年，平均（3.1±1.0）年，其中內固定已取出88例。男50例，女68例，年齡44～72歲，平均（56.6±12.8）歲。評定標準按照日本（JOA）下腰痛15分方法進行評定[1]，主觀癥狀0～9分，臨床體征0～6分，無癥狀者滿分15分。改善率=（術后評分-術前評分）/（15分-術前評分）×100%。

1.2 影像學資料

術前常規行腰椎正、側經X光平片，動力經X線平片及MRI檢查。衡量椎間不穩標準依據脊柱外科新手術標準[2]：過屈過伸位上下椎體前后移動平均≥2mm，角度變化≥10°椎間盤退變明顯對應小關節硬化，即視為椎間不穩。其中單階段固定21例，雙階段32例，3個階段51例，4個及以上階段固定14例。病程1～8年，平均（4.5±1.1）年。

1.3 手術治療方法

118例患者中開窗減壓+固定+植骨42例，保留棘突單側或雙側椎板切除減壓+固定+植骨57例，全椎板切除減壓+固定+植骨19例。植骨方式：椎間植骨（PLIF）74例，椎間植骨（PLIF）+椎旁植骨（PLF）32例，椎旁植骨（PLF）12例。植骨來源均為減壓后所得的骨粒及山西瑞奧同種異體骨。

1.4 統計學處理

2 結果

本研究88例患者內固定已取出。隨訪118例患者中，術前評分（3.7±3.2）分，隨訪評分（12.6±4.5）分，通過t檢驗，術前術后差異有統計學意義，平均改善率為28.8%。出現鄰近節段椎間盤退變加重并且具有臨床癥狀的共2例。表現為馬尾囊受壓癥狀，腰椎及雙下肢酸脹、不適，久立或行走后明顯加重，間歇性跛行等腰椎管狹窄癥狀，MRI見固定階段近端相鄰的椎間盤退變較手術前明顯加重，椎間高度下降，關節突增生加重，形成減壓區與正常椎骨之間新的狹窄，稱為減壓區“上口相對狹窄”，在取出內固定的同時，2例患者均行相鄰階段雙側開窗，椎管擴大術，術后硬模刺激癥狀消失，腰及雙下肢酸脹不適，椎管狹窄癥狀消失。治療結果滿意。

3 討論

3.1 腰椎固定與相鄰節段椎間盤退變的關系（ASD）

隨著脊椎外科技術的發展及內固定器械的不斷改進與完善，腰椎內固定融合術廣泛的應用，減壓、固定加融合手術成為治療退變性腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥和伴有腰椎不穩的標準術式之一，劉則征等[3]認為腰椎固定特別是多節段的固定會增加鄰近節段的運動負荷，造成鄰近節段椎間盤的退變，本組2例患者術后近端相鄰節段椎間盤退化加重，癥狀復發，均為手術前即存在不同程度的退變并非固定后發生，并且筆者發現術前病程較長的患者累積的退變階段較多，例如最初退變的責任階段在L4～5，隨著病史的延長L3～4，甚至L2～3也有不同程度的受累。所以筆者認為如果手術前在鄰近的椎間盤已經存在不同程度的退變，那么術后將會發生相鄰節段的退變[4]，增加癥狀復發的風險。而固定階段長短本身不是影響鄰近節段退變的主要原因。本組病例隨訪時間較短沒有把無癥狀退變癥狀考慮在內，所以ASD發生率較低。

3.2 固定階段的選擇及確定

減壓固定階段的選擇及長短的確定應按術前椎間盤退變與不穩定的“責任”階段來確定。特別應對退變程度比較輕、狹窄程度也比較輕的“次要責任”階段給予充分評估，不應追求短階段固定而忽略術后發生（ASA）的可能性。對于鄰近椎間盤退變，即使退變不是很嚴重合并有小關節突增生，特別是有小關節硬化，活動度增大的關節即使還沒有造成椎管的絕對狹窄也應該同時給予減壓固定，以免造成術后ASD發生，癥狀復發。人工椎間盤[5]coflex以及半堅強動態內固定系統的應用較好地解決了固定于ASD發生的風險。

3.3 鄰近節段退變的治療

本組2例有癥狀的ASD患者，年齡分別是67歲和65歲，分別在手術后8、18個月癥狀復發，相鄰階段椎間盤主要以退變為主，突出并不明顯，先采取保守治療，待術后CT檢查確定固定階段已經骨性融合后，取出內固定的同時，行相鄰節段雙開窗減壓，椎板的內板切除、椎管擴大術治療，術后馬尾受壓癥狀緩解，雙下肢酸脹、疼痛癥狀消失，治療結果滿意。如果同時應用coflex棘突間動態固定對于ASD的治療將會更加有效。

[參考資料]

[1]Satomi k,Hirabayashik,Toyamay,et al.A clinical study of degencerative spoondylolisthesis, radiographic analysis and choice of treatment [J].Spine,1992,17(11):1329-1336.

[2]葉啟彬，丘貴興.脊柱外科新手術[M].北京：中圖協和醫院大學出版社，2001：59-64.

[3]劉則征，張志民，金大地.腰椎融合內固定術后鄰近節段退變的影響因素[J].南方醫科大學學報，2010，30（5）：1134-1137.

[4]郝俊龍，陳永剛，夏亞一，等.腰椎融合術后發生鄰近節段椎間盤退變的系統評估[J].中國矯形外科雜志，2011，19（5）：361-364.

[5]吳剛，孫常太，黃公怡.人工全腰間盤置換研究及應用進展[J].中國矯形外科雜志，2007， 15（1）：46-49.