子宮收縮乏力性產后出血原因及防治

潘青榮

(廣東省雷州市人民醫院 廣東雷州 524200)

子宮收縮乏力性出血是產后出血中最主要的原因,約占產后出血總數的70%～90%[1],嚴重危及產婦的生命安全,因此,應積極預防子宮收縮乏力性產后出血,本研究對2009年6月至2011年6月在我院住院分娩出現的49例產后出血病例進行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年6月至2011年6月在我院住院分娩發生的產后出血49例中出現的37例子宮收縮乏力性產后出血病例的臨床資料,產后出血定義為胎兒娩出后24h內失血量超過500mL。37例子宮收縮乏力性產后出血占出血人數的75.51%(37/49)。產婦年齡21～35歲,平均年齡(28.54±2.13)歲;均為足月妊娠,經產婦27例,初產婦10例;分娩方式剖宮產23例(62.16%),陰道分娩14例(37.83%);其中雙胎1例,早產兒2例;出血量500～800mL28例(75.67%),無一例休克。出血量≥800mL9例(24.32%),休克2例(5.41%)。

1.2 子宮收縮乏力性產后出血診斷標準

(1)產后出血量參照參考文獻[2];(2)出血時間為胎盤娩出之后;(3)出血量多、有凝血塊、色暗紅或色鮮紅;(4)軟產道無損傷,胎盤、胎膜完整;(5)凝血功能正常;(6)子宮無隆起,按摩子宮時收縮變硬,同時排出積血,停止按摩變馳緩變軟;(6)注射宮縮劑后出血減少或停止。

2 結果

49例產后出血病例中有37例子宮收縮乏力性產后出血,占出血人數的75.51%,其中出血量500～800mL28例,占75.67%;出血量≥800mL9例,占24.32%。37例子宮收縮乏力性產后出血產婦經及時止血、輸血,通過注射縮宮素、米索前列醇200μg舌下含化或直腸用藥,按摩子宮,刺激和加強子宮收縮等治療,均治愈,無一例感染及死亡。

3 討論

3.1 子宮收縮乏力產后出血原因

胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙以及子宮收縮乏力都能引起產后出血,本文研究分析發現導致產后出血原因胎盤因素4例,占8.16%;軟產道損傷5例,占10.20%;凝血功能障礙3例,占6.12%。子宮收縮乏力37例,占75.51%,說明子宮收縮乏力是導致產后出血的主要原因,宮縮乏力性產后出血中,剖腹產手術23例,占62.16%,正常陰道分娩14例,占37.83%。剖宮產手術中有2例前置胎盤,子宮下段收縮不良胎盤剝離面滲血。有2例胎盤早剝至子宮收縮乏力出血。子宮收縮乏力的原因:(1)嚴重的妊高征,全身水腫者。(2)產婦精神過度緊張、過度疲勞;(3)難產使產程時間過長;(4)分娩過程中過多使用鎮靜劑、麻醉劑;(5)子宮過度膨脹影響肌纖維縮復;(6)子宮畸形及子宮發育不良;(7)胎盤位置異常;(8)多胎、胎兒過大、胎盤過大;(9)多產婦;(10)卵巢腫瘤、尿潴留;(11)體質虛弱、營養不良或肥胖(12)子宮本身有炎癥、腫瘤、畸形、發育異常者;(13)新生兒性別對產婦心理影響等原因均可引起子宮收縮乏力導致產后出血。

3.2 子宮收縮乏力產后出血治療

3.2.1 止血治療 產婦分娩過程中一旦發生出血應馬上給予止血、補充血容量處理,確保重要臟器血液灌注,保護重要臟器功能不衰竭,爭分奪秒把握搶救時機,治療子宮收縮乏力性出血的關鍵是刺激和加強子宮收縮,緊急止血,具體有以下幾種:(1)雙手壓迫法。陰道內的手握拳,置于前穹隆部,另一只手將子宮提起,使之呈前傾屈,兩手同時向子宮體部加壓,5～10min可以止血[3]。(2)按摩子宮法。一手放在恥骨聯合上緣,按壓下腹部正中,另一手將子宮上提,并握于手心中,向一個方向按摩子宮底部,將宮腔內積血和血塊排出。(3)子宮腔填塞紗布法。填塞時注意不留死腔,無菌操作,24h后取出。(4)砂袋壓迫法。剖宮產術后,下腹部放置砂袋止血,砂袋重量1400～1500g,壓迫時間3～6h,嚴密觀察血壓、脈搏及陰道流血量,必要時注射宮縮劑。

3.2.2 藥物治療 (1)縮宮素:縮宮素能增加子宮平滑肌收縮頻率和強度。可選擇將20～40U縮宮素加在1000mL葡萄糖液中,以250～500mL/h的速度靜脈滴注。若無心血管癥狀,滴注速度可適當加快至2L/h。分娩20min后如胎盤仍未剝離,可以縮宮素10～20U由胎盤臍靜脈注入,胎盤45min內可自然娩出,出血量明顯減少。在剖宮產中,靜脈滴注縮宮素,按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤可明顯減少出血量。(2)麥角新堿:麥角新堿肌內注射或宮體直接注射,可引起強直性子宮收縮,壓迫終末血管,達到很好的止血效果。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升,故禁用于高血壓、先兆子或子以及有潛在心血管病變者[4]。(3)米索前列醇:米索前列醇為前列腺素E1衍生物,有較強的促進子宮平滑肌收縮作用[5],產婦產后出血時米索前列醇口服、舌下含化或直腸給藥能有效減少出血量,米索前列醇也能于剖宮產時直接注射于子宮肌壁內預防剖宮產術后出血,如縮宮素及麥角新堿治療效果不理想時,采用米索前列醇直腸用藥為理想的給藥途徑。(4)前列腺素:前列腺素能增加子宮平滑肌的節律收縮,常規通過肌內注射,也可于剖宮產時直接注射于子宮肌壁內,用藥后很快就能見效,陰道分娩后經腹壁直接注射于子宮肌壁內,需要時可重復使用,總量不超過2mg。可以單獨應用前列腺素,也可合并應用其他宮縮劑。

3.2.3 抗休克治療 如產婦出血較多出現休克癥狀時,除用上述方法止血外,還應積極抗休克。休克嚴重者,要大量快速輸血,在補液中要防止糖多、鈉少,否則可致腦細胞水腫,出現低滲綜合征,輸注平衡液,如乳酸鈉林格液有較多優點。輸血的量和速度取決于出血的量和速度,必要時進行靜脈切開或加壓輸血。除止血和補充血容量外,重癥患者要注意保暖,給氧,應用抗生素預防感染。視產婦病情不同,如果上述方法無效,患者有生命危險時,可行雙側骼內動脈結扎術或雙側子宮動脈上行支結扎術,必要時也可行子宮次全切除術。

3.3 子宮收縮乏力性產后出血預防

產婦應加強孕期保健,定期進行產前檢查,孕期加強營養,保持身心健康。臨產時注意休息。排除思想顧慮,預防產程時間延長,防止滯產、難產,對經產婦、妊娠合并癥產婦應提前住院待產。充分做好輸血和急救的準備,住院時進行凝血功能、乙肝5項等實驗室檢查,生產前后密切觀察生命體征、陰道流血和宮縮情況,醫護人員定期巡視,科學接生,發現問題及早處理。

4 結語

宮縮乏力性出血是產后出血的主要原因,導致宮縮乏力的原因較多,比如產程過長、子宮畸形、胎兒過大、產婦精神緊張等,但剖腹產也是一個不可忽略的因素,本文研究發現37例產后出血病例中有23例是剖腹產,占62.16%,產后2h是產后出血的高峰,應在產房觀察2h以上[6],注意觀察生命體征、陰道流血情況,發現問題及時處理,宮縮乏力性出血雖不像軟產道裂傷出血那樣快,但失血量多可導致失血性休克[7],為了減少產婦產后出血,提前預防非常關鍵,必須加強圍產期保健,減少人工流產,糾正胎位異常,降低剖宮產率,出現子宮收縮乏力性產后出血癥狀時,正確的處理方法是關鍵,刺激子宮收縮和使用宮縮劑可快速而有效地治療產后出血。必要時為了挽救生命需進行子宮切除。

[1]王廣霞,于建霞.產后子宮收縮乏力性出血的診斷與治療[J].華北煤炭醫學院學報,2006,8(2):222～223.

[2]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:205.

[3]段玉珍,肖立英.產后子宮收縮乏力性出血的臨床診斷和治療[J].中國現代藥物應用,2009,3(6):58～59.

[4]高金玲.產后出血的藥物縮宮素與麥角新堿療效評價[J].藥物與臨床,2009,22:81.

[5]陳清冉.縮宮素聯合米索前列醇用于剖宮產術中子宮收縮乏力的臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):442～443.

[6]楊東琳,高蓓.子宮收縮乏力性產后出血36例臨床體會[J].吉林醫學,2010,31(25):4359.

[7]孫金雁.子宮收縮乏力性產后出血137例臨床分析[J].現代醫藥衛生,2011,27(10):1540.