急性ST段抬高心肌梗死急診冠脈造影正?；颊叩呐R床分析

馬利祥，王慶勝，張雙月，孟曉京，王文廣，湯秀英，任 琳，楊新春

目前已經證實急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性ST段抬高心肌梗死非常有效的方法，國內大多數有條件的醫院，急診冠脈造影術及支架植入術治療已經成為首選，它可以降低患者的病死率，縮短住院時間，并且降低心肌梗死后心血管事件的發生。但也發現一些臨床上診斷為急性ST段抬高心肌梗死而急診冠脈造影正常的患者，其發病的機制目前尚不能明確，在美國，此類患者約占9%［1］，本課題就此類患者的臨床特點、預后及相關的治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京朝陽醫院心臟中心及秦皇島市第一醫院2005年9月—2009年4月行急診冠脈造影術的652例急性ST段抬高心肌梗死患者為研究對象。發?。?2 h或≥12 h仍有胸痛及ST段抬高。其中626例患者有罪犯血管閉塞的同時行急診PCI治療;而冠脈造影完全正常的26例患者，未發現罪犯相關血管的采用門診和電話方式進行隨訪，平均隨訪(8.5±1.1)個月。急性ST段抬高心肌梗死的診斷符合ACC/AHA的診斷標準:(1)缺血性胸痛的臨床病史; (2)心電圖2個或2個相鄰導聯ST段抬高 (胸導聯≥0.2 mV、肢體導聯≥0.1 mV);(3)心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變。

1.2 急診冠脈造影術 發病時間＜12 h或≥12 h仍有胸痛及ST段抬高患者，在征得患者及家屬同意后，常規嚼服拜阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，送入導管室行急診冠脈造影術。

1.3 研究方法 回顧性分析冠脈造影完全正常患者的臨床特點、治療情況、隨訪情況及預后。

2 結果

2.1 臨床情況 26例患者年齡36～74歲，平均 (54.6±11.1)歲;男14例占53.8%。高血壓 16例，患病率為61.5%;糖尿病4例，患病率為15.4%;有胸痛史16例，發生率為61.5%;第一次胸痛發作14例，發生率為53.8%;16例患者吸煙，吸煙率為61.5%;9例患者飲酒，飲酒率為34.6%。

2.2 治療、隨訪及預后情況 26例患者冠脈造影完全正常，其中冠狀動脈肌橋2例。26例患者住院7～12 d，平均9.5 d。對26例冠脈造影完全正常患者隨訪5～12個月，平均 (8.5±1.1)個月。住院期間有3例發作心絞痛，1例ST段再次抬高，給予擴冠、抗血小板及抗凝、降脂治療后，病情逐漸平穩。再住院2例，患焦慮癥2例。22例患者院外隨訪無再發心絞痛，但其中8例需鈣拮抗劑治療，其余繼續口服β－受體阻滯劑、硝酸酯及阿司匹林。2例行血管內超聲 (IVUS)檢查未發現臨床有意義的不穩定斑塊，院內及院外均無患者死亡。

3 討論

目前，在有條件的醫院，急診PCI成為急性ST段抬高心肌梗死的首選治療。對有適應證的患者行急診PCI，可以迅速開通梗死相關血管，恢復前向血流，降低心肌梗死的病死率和梗死后的臨床事件，提高患者長期的無事件生存率，縮短住院時間，降低出血等并發癥的發生［2－3］。但也遇到冠脈造影正常的急診ST段抬高心肌梗死患者，本研究結果顯示，此類患者約占4.2%，年齡在 (54.6±11.1)歲，其中男性占53.8%，多有高血壓及吸煙史，本組26例患者平均住院時間9.5 d，隨訪 (8.5±1.1)個月。住院期間有3例發作心絞痛，1例ST段再次抬高，給予擴冠、抗栓、降脂治療后病情逐漸平穩，再住院2例，患焦慮癥2例。22例患者院外隨訪無再發心絞痛，但其中8例需鈣拮抗劑治療，其余繼續口服β－受體阻滯劑、硝酸酯及阿司匹林。據報道，在美國該病多發生在30～50歲的女性患者，院內病死率在0.65%左右［4］。此類患者可應用TIMI危險評分評定患者是否存在高危［5］。有研究表明可能與冠狀動脈微循環功能異?；蚬跔顒用}痙攣有關，具體機制尚不是很清楚。目前認為血管內皮功能異常和隱匿性動脈粥樣硬化為冠狀動脈微循環功能異常的發病基礎，而冠狀動脈內乙酰膽堿試驗及血管內超聲檢查，可進一步鑒別。

急性冠脈綜合征早期診斷、盡早急診介入治療是目前挽救患者生命及緩解癥狀的有效方法，對于急診冠脈造影正常的急性ST段抬高患者，也要認真對待，必要時行冠狀動脈內乙酰膽堿試驗及血管內超聲檢查，進一步明確其發生的機制，只要符合急性心肌梗死的臨床診斷，雖然冠脈造影正常，仍需要標準的抗栓治療及相關治療，防止心源性猝死，改善患者的心功能。有研究表明對于急診冠脈造影正常的急性ST段抬高心肌梗死患者住院后1年內病死率為2%。本組患者隨訪病死率為0，可能是隨訪時間短或應用藥物干預所致。此類患者出院后，仍要加強隨訪，必要時行心肌核素顯像，有條件的醫院行正電子發射型計算機斷層 (PET)心肌代謝顯像評價患者的存活心肌，調整患者的用藥，減少患者不必要的心理負擔，提高其生活質量。

1 Lloyd W，Klein MD.Acute coronary syndromes in young patients with angiographically nomal coronary arteries［J］.Am Heart J，2006，152(4):607－610.

2 Wilson SH，Bell MR，Rihal CS，et al.Infarct artery reocclusion after primary angioplasty，stent placement，and thrombolytic therapy for acute myocardialinfarction［J］.Am Heart J，2001，141(5):704－710.

3 Cucherat M，Bonnefoy E，Tremeau G.Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction［J］.Cochrane Database Syst Rev，2003，(3):CD001560.

4 Patel MR，Chen AY，Peterson ED，et al.Prevalence，predictors，and outcomes of patients with non－ST segment elevation myocardial infarction and insignificant coronary artery disease:results from the CRUSADE initiative［J］.Am Heart J，2006，152(4):641－647.

5 Bugiardini R，Manfrini O，Gaetano M，et al.Unanswered questions for management of acute coronary syndrome risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography［J］.Arch Intern Med，2006，166:1391－1395.