急性ST段抬高心肌梗死急診冠脈造影正常患者的臨床分析

馬利祥，王慶勝，張雙月，孟曉京，王文廣，湯秀英，任 琳，楊新春

目前已經(jīng)證實急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性ST段抬高心肌梗死非常有效的方法，國內(nèi)大多數(shù)有條件的醫(yī)院，急診冠脈造影術(shù)及支架植入術(shù)治療已經(jīng)成為首選，它可以降低患者的病死率，縮短住院時間，并且降低心肌梗死后心血管事件的發(fā)生。但也發(fā)現(xiàn)一些臨床上診斷為急性ST段抬高心肌梗死而急診冠脈造影正常的患者，其發(fā)病的機(jī)制目前尚不能明確，在美國，此類患者約占9%［1］，本課題就此類患者的臨床特點、預(yù)后及相關(guān)的治療進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京朝陽醫(yī)院心臟中心及秦皇島市第一醫(yī)院2005年9月—2009年4月行急診冠脈造影術(shù)的652例急性ST段抬高心肌梗死患者為研究對象。發(fā)病＜12 h或≥12 h仍有胸痛及ST段抬高。其中626例患者有罪犯血管閉塞的同時行急診PCI治療;而冠脈造影完全正常的26例患者，未發(fā)現(xiàn)罪犯相關(guān)血管的采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，平均隨訪(8.5±1.1)個月。急性ST段抬高心肌梗死的診斷符合ACC/AHA的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)缺血性胸痛的臨床病史; (2)心電圖2個或2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV);(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。

1.2 急診冠脈造影術(shù) 發(fā)病時間＜12 h或≥12 h仍有胸痛及ST段抬高患者，在征得患者及家屬同意后，常規(guī)嚼服拜阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，送入導(dǎo)管室行急診冠脈造影術(shù)。

1.3 研究方法 回顧性分析冠脈造影完全正常患者的臨床特點、治療情況、隨訪情況及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 26例患者年齡36～74歲，平均 (54.6±11.1)歲;男14例占53.8%。高血壓 16例，患病率為61.5%;糖尿病4例，患病率為15.4%;有胸痛史16例，發(fā)生率為61.5%;第一次胸痛發(fā)作14例，發(fā)生率為53.8%;16例患者吸煙，吸煙率為61.5%;9例患者飲酒，飲酒率為34.6%。

2.2 治療、隨訪及預(yù)后情況 26例患者冠脈造影完全正常，其中冠狀動脈肌橋2例。26例患者住院7～12 d，平均9.5 d。對26例冠脈造影完全正常患者隨訪5～12個月，平均 (8.5±1.1)個月。住院期間有3例發(fā)作心絞痛，1例ST段再次抬高，給予擴(kuò)冠、抗血小板及抗凝、降脂治療后，病情逐漸平穩(wěn)。再住院2例，患焦慮癥2例。22例患者院外隨訪無再發(fā)心絞痛，但其中8例需鈣拮抗劑治療，其余繼續(xù)口服β－受體阻滯劑、硝酸酯及阿司匹林。2例行血管內(nèi)超聲 (IVUS)檢查未發(fā)現(xiàn)臨床有意義的不穩(wěn)定斑塊，院內(nèi)及院外均無患者死亡。

3 討論

目前，在有條件的醫(yī)院，急診PCI成為急性ST段抬高心肌梗死的首選治療。對有適應(yīng)證的患者行急診PCI，可以迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)前向血流，降低心肌梗死的病死率和梗死后的臨床事件，提高患者長期的無事件生存率，縮短住院時間，降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生［2－3］。但也遇到冠脈造影正常的急診ST段抬高心肌梗死患者，本研究結(jié)果顯示，此類患者約占4.2%，年齡在 (54.6±11.1)歲，其中男性占53.8%，多有高血壓及吸煙史，本組26例患者平均住院時間9.5 d，隨訪 (8.5±1.1)個月。住院期間有3例發(fā)作心絞痛，1例ST段再次抬高，給予擴(kuò)冠、抗栓、降脂治療后病情逐漸平穩(wěn)，再住院2例，患焦慮癥2例。22例患者院外隨訪無再發(fā)心絞痛，但其中8例需鈣拮抗劑治療，其余繼續(xù)口服β－受體阻滯劑、硝酸酯及阿司匹林。據(jù)報道，在美國該病多發(fā)生在30～50歲的女性患者，院內(nèi)病死率在0.65%左右［4］。此類患者可應(yīng)用TIMI危險評分評定患者是否存在高危［5］。有研究表明可能與冠狀動脈微循環(huán)功能異常或冠狀動脈痙攣有關(guān)，具體機(jī)制尚不是很清楚。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能異常和隱匿性動脈粥樣硬化為冠狀動脈微循環(huán)功能異常的發(fā)病基礎(chǔ)，而冠狀動脈內(nèi)乙酰膽堿試驗及血管內(nèi)超聲檢查，可進(jìn)一步鑒別。

急性冠脈綜合征早期診斷、盡早急診介入治療是目前挽救患者生命及緩解癥狀的有效方法，對于急診冠脈造影正常的急性ST段抬高患者，也要認(rèn)真對待，必要時行冠狀動脈內(nèi)乙酰膽堿試驗及血管內(nèi)超聲檢查，進(jìn)一步明確其發(fā)生的機(jī)制，只要符合急性心肌梗死的臨床診斷，雖然冠脈造影正常，仍需要標(biāo)準(zhǔn)的抗栓治療及相關(guān)治療，防止心源性猝死，改善患者的心功能。有研究表明對于急診冠脈造影正常的急性ST段抬高心肌梗死患者住院后1年內(nèi)病死率為2%。本組患者隨訪病死率為0，可能是隨訪時間短或應(yīng)用藥物干預(yù)所致。此類患者出院后，仍要加強(qiáng)隨訪，必要時行心肌核素顯像，有條件的醫(yī)院行正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層 (PET)心肌代謝顯像評價患者的存活心肌，調(diào)整患者的用藥，減少患者不必要的心理負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

1 Lloyd W，Klein MD.Acute coronary syndromes in young patients with angiographically nomal coronary arteries［J］.Am Heart J，2006，152(4):607－610.

2 Wilson SH，Bell MR，Rihal CS，et al.Infarct artery reocclusion after primary angioplasty，stent placement，and thrombolytic therapy for acute myocardialinfarction［J］.Am Heart J，2001，141(5):704－710.

3 Cucherat M，Bonnefoy E，Tremeau G.Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction［J］.Cochrane Database Syst Rev，2003，(3):CD001560.

4 Patel MR，Chen AY，Peterson ED，et al.Prevalence，predictors，and outcomes of patients with non－ST segment elevation myocardial infarction and insignificant coronary artery disease:results from the CRUSADE initiative［J］.Am Heart J，2006，152(4):641－647.

5 Bugiardini R，Manfrini O，Gaetano M，et al.Unanswered questions for management of acute coronary syndrome risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography［J］.Arch Intern Med，2006，166:1391－1395.