《金匱要略》痹證病因病機探討

趙曉彬

陜西省銅川市人民醫院中西醫結合科，陜西 銅川 727000

“痹”也稱“痹證”，《金匱要略》稱為“濕痹”、“風濕”、 “歷節病”等。其形成是由人體營衛不和，氣血凝澀，臟腑功能下降，腠理不固，外感風寒濕邪;或因日久正虛，內生痰濁、瘀血，正邪相搏，閉阻經絡，導致氣血運行不暢所致。

關于痹證的論述最早見于《內經》，仲景在稟承《內經》理論的基礎上，獨具匠心的作了更為全面而深入的闡發，筆者僅就其病因病機作一進行探討。

1 病因病機

1.1 濕邪為外因

張子和在《儒門事親·痹論》中即指出:“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月九月，太陰濕土用事之月，或凝水之地，勞力之人，辛苦過度，觸冒風雨，寢處浸濕，痹從外入。”從中指明痹證生成多有明顯季節性，并受到潮濕環境的影響，認為此病的發生與濕邪有關。濕之所以成為致痹的關鍵因素，是因為濕邪的特性為:濕為陰邪，易阻礙氣機，損傷陽氣，濕性重濁、粘滯，濕性趨下，易襲陰位，并常與風寒雜合為患，纏綿難去。其致病或從外而襲，或自內而生。其中外濕致痹初起多滯留腠理肌肉，日久風濕相搏業已深入，正氣受戕，濕自內生，內外之濕同氣相求，痰濕瘀膠合羈留，痹阻血脈，筋骨關節失榮，而令痹證作矣。同時內濕受困，又易招致外濕的入侵。張仲景從中認識到濕與痹這種內在的關系，并列出多個條文進行闡述。如《痙濕謁病脈證治第二》12條中說:“病者一身盡疼，發熱……此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也……”。《中風歷節病脈證并治第五》第4條“寸口脈沉而弱……汗出入水中，如水傷心”。其中“入水中”是指淋雨受寒，久處卑濕，水中作業等潮濕的環境。以上兩條文從“外濕”角度詮釋了痹證形成的主要原因。內濕多因素體濕盛之人，由于脾的運化功能不及，水濕不運凝聚而成。

內外之濕雖然有別，但二者之間常常互為影響，互為因果。外濕困脾易滋生內濕，脾虛不運，水濕不化又易招致外濕。如《中風歷節病脈證并治第五》［1］第7條中曰:“盛人脈澀小……歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”。其中“盛人”是指肥胖之人，況且肥人素體多濕。“脈澀小”是由于濕盛陽微，氣血運行滯澀而致。加之飲酒助濕，脾胃受傷，濕邪內生。可見無論“外濕困脾”或“脾虛生濕”都為痹證的發生準備了條件，突出了濕邪致痹。

1.2 內因重視肝脾腎

痹證雖以風寒濕三氣雜至為致病的外在條件，然臟腑功能低下，正氣虛衰則是本病的內在因素。《素問·百病始生篇》曰:“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。尤其肝、脾、腎三臟虧損，正氣化源不足，風寒濕邪乘虛入侵，正邪相爭，經絡閉塞，氣血不榮，是導致痹證發生的重要內因。

其中脾主肌肉四肢，為氣血生化之源，有運化敷布、彌漫滋潤全身的作用。脾氣健旺，則水谷可化成為精微物質以濡養肌肉關節，同時亦可升動陽氣，水液則無停滯壅積之虞。若脾虛失運，則脾不能為胃行其津液，濕不能及時運化敷布，水液代謝發生障礙，留滯關節，溢于肌肉，而生關節疼痛、腫滿一類的病癥。同時肌肉關節失去氣血的溫養，不耐風寒濕邪的侵襲，致痹證發生。

肝主筋，主藏血。《靈樞·經脈》云:“肝者，筋之合也”。筋，即筋膜，附著于骨而聚于關節，是聯結關節、肌肉，主司肢體活動的一種組織。只有筋膜正常的收縮弛張，才可保證關節的順利屈伸，則不易發生疼痛。而全身筋膜又有賴于肝血的滋養，肝血充足，筋有所養，則可發揮其“主束骨而利機關”功能。當肝之陰血虧損，筋失所養，筋脈拘急，關節發生疼痛，屈伸不利。若感受風寒濕邪，則疼痛加劇。

腎藏精，主骨生髓，為先天之本。精可生髓化血，髓能充骨，故骨骼的強壯取決于腎的盛衰。腎氣充盛，則骨骼健壯有力，四肢活動自如。腎氣虛衰，則骨失所養，而出現筋弱骨軟，肢體萎弱無力，運動不能，日久氣血運行受阻而易導致疼痛。在肝脾腎三者之中，脾為氣血生化之源，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血可互生互化，同時脾化生的氣血又為肝藏血功能奠定了物質基礎。腎之先天之精與脾的后天之氣血又是人體進行生命活動的主要能量來源。當三陰虧損，必然導致氣血虧虛，營衛失和，陰陽失調。若邪氣相湊，正為邪乘，必因邪盛正虛而發病。

所以，仲景在其關于痹證內因的論述中，尤其注重肝脾腎。如在《中風歷節病脈證并治》第4條曰“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”。則以脈象來說明肝腎不足是發生厲節病的內因。沉脈揭示了腎虧，弱脈反映了肝虛，當肝腎虧虛時，若處于潮濕的環境中，則風寒濕必然乘虛入侵而發病。揭示了厲節病發生的先決條件就是“肝腎先虛”，《金匱要略心典》故曰:“厲節者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”。如《中風歷節病脈證并治》在第9條指出:“味酸則傷筋，傷筋則緩，名曰泄。骨傷則萎，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。營氣不通，衛不獨行，營衛具微，三焦無所御，四屬斷絕”。由于偏嗜酸咸造成肝腎虧虛，精虧血少，累及營衛氣血不足，四肢皮肉筋脈骨髓得不到精、氣、血的濡養，氣血津液循行障礙，濕濁下注導致厲節病。第6條曰:“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”，是說由于少陰脈陰血不足，溯本探源，必然也與肝脾腎虧乏，精血化源不足有關，于是風邪乘虛外襲，風血相搏，氣血凝澀，致“厲節疼痛如掣”。第7條曰:“盛人脈澀小，短氣，自汗出……此飲酒汗出當風所致”。其中盛人多氣虛，“短氣”是因中氣不足，陽氣不振而致，又因中虛而衛陽不固，則自汗出。這說明“氣虛不運”是厲節風產生的另一個重要條件。

從以上條文可以看出，由于肝脾腎的功能低下，造成氣血虧虛，機體失養，抵抗能力下降，易招致風寒濕邪的侵襲，遂致厲節疼痛。所以，脾肝腎的虧損是痹證發生發展的重要因素。

總之，痹癥的病因既有內濕、外濕侵犯，也有肝、脾、腎三臟功能失調，氣血運行不暢而致經脈痹阻不通。

［1］孟如.金匱要略選讀［M］.上海:上海科學技術出版社，2000.