腹部傷合并顱腦傷診斷的探討

任志華 葉慧蘭

1.浙江省麗水市職工衛校，浙江 麗水 323000;2.浙江省麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000

在多發性創傷中，腹部傷合并顱腦傷在診斷上有其特殊性，應當引起普外科、急診科、神經外科醫師的重視。

1 發生率和病死率

Taylov［1］報道482例顱腦傷中，合并腹部傷者 95例(占19.2%)。Michurin［2］對 818 例嚴重顱腦傷的病人作了分析，其102例有腦部器官損傷 (占12.4%)。據本院2001年－2010年10年內收入普外科155例腹部閉合傷中，合并顱腦傷者29例 (占18.7%)。可見腹部傷合并顱腦傷在臨床上并不少見。

腹部傷合并顱腦傷有較高的病死率，Taylor報道為40%，Michurin報道為37.2%，本院為27.8%。病死率較高的原因在于:①在顱腦傷伴昏迷情況下對腹部閉合傷診斷上的困難造成漏診，貽誤搶救時機而致死亡。②顱腦傷所致的顱內高壓與腹部傷所致的失血性休克在治療上的矛盾異常突出。本院死亡病人中有65%既有嚴重的顱腦傷又伴有明顯的休克。③在及時施行剖腹手術的傷員中往往死于顱腦傷而不是腹部傷。

2 診斷

由于顱腦傷所致的昏迷常掩蓋閉合性腹部傷的主訴和體征，容易貽誤腹部傷的早期診斷與處理，應及時做影像學及輔助診斷。

在國內，除腹部平片外、腹腔穿刺 (DPP)、診斷性腹腔灌洗 (DPL)、B超和腹部CT掃描是常用的診斷方法。

2.1 DPP簡便易行，準確率高達 92%［2］。本組病例93.1%通過DPP檢查抽得不凝固血液或腸腔漏出液而施行剖腹探查術，其中有3例DPP陽性而行必要的剖腹手術(術中發現為后腹膜血腫，腸系膜根部血腫)。有1例DPP陰性而X線可見膈下游離氣體，剖腹探查證實腸穿孔。2例DPP陽性經CT排除肝脾損傷及固有腹腔積血，診斷為腹膜后臟器 (胰、腎)挫傷，后腹膜血腫，經非手術治療而愈，避免了不必要的手術。1例DPP陰性，CT陽性而經手術證實肝破裂和CT診斷相符。

2.2 DPL對腹內傷的診斷率較高，無論對空腔臟器的破裂或實質性臟器損傷所致的出血，檢出陽性率達98%［2］，B超簡便易行，可反復檢查，陽性率高，而這兩項檢查應當在腹部閉合性傷合并顱腦傷病人中推廣使用。

2.3 腹部CT敏感性96.5%，特異性99.5%，準確率96%，適用于顱腦傷伴神志不清，腹部體征不顯著，血尿等［2］，而休克不宜搬動者不做腹部CT。

CT對腹內出血檢出率很高，但必要包括容易積血的Morison窩，肝脾周圍，結腸旁溝，特別是平臥位時膀胱直腸窩或陰道直腸窩，但CT所示伴有肝脾損傷的盆腔積血并非絕對剖腹指征，不能單憑血腹量的多少，主要依據血流動力學穩定性，需要驗血量和臨床進程來決定手術與否。

CT對肝脾損傷、腸系膜血腫、腎實質損傷、腎周出血及尿外滲都可分辨，尤其對肝實質或脾實質損傷包膜內出血者也可診斷，為DPP及DPL所不及，但CT對胰腺外傷診斷有時比較困難。CT在診斷空腔臟器損傷中也有誤差，本組1例腸穿孔病人腹部CT則未見異常。因此對外來暴力直接集中作用于腹部的傷員，在做腹部CT前不能省略腹部平片檢查，同時在做腹部CT前后DPL，CT掃描前做DPL也不會影響CT讀片結果。

腹內傷失血時脈率、血壓等指標會受顱腦傷所致的顱內壓的影響，每小時尿量、紅細胞壓積等監測指標也會由于使用脫水劑 (如甘露醇)造成尿量、紅細胞壓積正常的假象，從而掩蓋早期的失血性休克，因而在腹部傷合并顱腦傷的監測中要充分估計這些指標所受的影響。

［1］Taylor.多發外傷［J］.外科診療，2008，4:329.

［2］Michurin.急救醫療［J］.創傷雜志，2007，3:232.

［3］姜洪池.腹部外科手術中意外出血的預防及處理［J］.中國實用外科雜志，2007，27(14):506－507.