左心衰臨床誤診20例分析

姜永忠

吉林省洮南市蛟流河鄉衛生院，吉林 洮南 137100

左心衰早期因主要表現為氣促、咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀或兼有頭暈乏力等非特異性癥狀，加之其體征隱匿，不典型，故早期有誤診。尤其老年患者往往多種疾病纏身，加之反應不夠敏感，病史陳訴可能有誤，所以誤診的幾率更大。本文收集1990年4月至2006年4月本院住院患者左心衰者誤診病人20例，以老年人為多，分析其誤診原因，以總結經驗。

1 臨床資料

本組男11例，女9例，年齡51～85歲，平均64±4歲。從誤診誤治到確診時間為3～24天，平均10±1.4天，20例誤診病例，其中因咳嗽、咳痰誤診為慢性支氣管炎合并肺內感染者11例;因繼續感冒后咳嗽喘息，肺部聞及哮鳴音而誤診為感染性支氣管哮喘者2例;2例急性下壁心肌梗死左心衰病人因惡心、嘔吐而誤診為急性胃炎;因胸悶，氣促經檢查發現有胸水誤診為結核性滲出性胸膜炎4例;1例因胸悶、心前區不適、煩躁不安，頭CT發現有多發性腔隙性腦梗塞而誤診為器質性精神障礙最后經綜合既往史，詳細查體及胸透、心電、心臟彩超、心包穿刺、脫落細胞檢查及強心利尿實驗性治療確診的陳舊性心肌梗死、心力衰竭型冠心病3例 (左心衰Ⅰ°—Ⅲ°);心肌梗死急性期3例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);心肌梗死亞急性期3例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);擴張型心肌病2例 (心衰Ⅱ°);慢性克山病1例(心衰Ⅱ°—Ⅲ°);高血壓型心臟病5例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);風濕性心臟瓣膜病二尖瓣窄漏1例;左房粘液瘤1例;心包積液1例;伴非心臟疾病有:輕度震顫麻痹1例，糖尿病4例，8例行腦CT檢查確診有6例腔隙性腦梗塞。

2 誤診原因分析

2.1 對老年人或接近老年人病理生理變化特點了解熟悉的不夠，以致誤診。如本組有2例病人初診時因咳嗽、咳痰、胸悶氣促，醫生懷疑有左心衰，但查心率75次/分左右，故而否定此診斷以致誤診。老年人竇房結可能因供血不足或本身有退行性變而致起搏功能下降，即使有心衰出現也可能不會出現相應的應激心率反應，故不能單純依賴心率不快而否定有心衰的存在。又如老年人痛閾減低，發生梗死時可能沒有心絞痛發生，故不能除外急性心肌梗死的可能而放棄心電圖、心肌酶學這些特殊意義的檢查。本組幾例心梗致心衰病人均因此而誤診。再有老年人可能同時存在幾種疾病，癥狀交錯復雜，故臨床上不能牽強一種疾病而解釋所有癥狀。如本組有一例而誤診為器質性精神障礙。

2.2 對左心衰肺淤血的癥狀體征認識不足。左心衰早期主要癥狀咳嗽氣促喘息，尤其易與支氣管炎或支氣管哮喘相混淆。但左心衰咳嗽氣促易于在平臥時誘發加重，以入夜為著，常出現夜間陣發性呼吸困難，而前者這種時間規律性及體征相關性并不明顯。體征方面:左心衰病人最初可能于肺底聞及細濕羅音或初為干鳴音繼之出現細濕羅音，這表明有肺淤血。左心衰嚴重可出現胸腔積液。本組病例初診時即有上述癥狀或同時伴有上述不同程度的體征，但卻沒有引起初診醫生注意以致誤診。

2.3 工作不細，科學作風不嚴謹，首先詢問病史不詳。如本組有1例85歲病人曾久居克山病地區，并于“克普”時被診為“潛克”之病史初診醫生尚未掌握，這一重要診斷線索遺漏可能是其誤診原因之一。其次是查體不細。如這組病人多數都有不同程度的心臟增大，一部分尚可聞及心臟雜音，但這些均未被發現。第三是對本病診治缺乏動態觀察，病人病情變化不了解以致誤診。第四是條件所具備應該進行的必要輔助檢查不能充分利用。如本組幾例急性或亞急性心肌梗死因未行常規心電及心肌酶檢查以致誤診。

2.4 缺乏綜合分析鑒別診斷意識。本組病例只因首先出現呼吸系統癥狀而大部分誤診為慢支合并肺內感染或支氣管哮喘，有4例檢查發現有胸水即診為胸膜炎，1例胸悶、心煩不安患者因腦CT診為多發性腔隙性腦梗塞即草率診為器質性精神障礙，尤其有2例急性下壁心肌梗死患者同時誤診為支氣管炎或急性胃炎?？傊畬λ霈F的癥狀體征未能充分進行綜合分析和細致辨證以進行認真鑒別診斷，而是主觀先入，滿足于表淺印象診斷以致誤診。

上述誤診原因即在臨床中如能充分注意，一般可明顯減少誤診幾率。但關鍵是臨床醫生要充分提高老年人易患心衰的警惕性。因老年人心臟儲備功能減損，受致心衰因素影響后出現功能下降。如出現下列癥狀要注意左心衰的可能:①咳嗽，咳白色泡沫樣痰，喘息伴黃痰及發熱，不能用呼吸系統疾病充分解釋，以及抗菌消炎，祛痰止咳治療效果不佳;②平臥受限強迫體征;③出現不明原因的惡心嘔吐、胸悶及心窩部不適;④夜間煩躁，精神異常，頭暈乏力及不明原因大汗。如出現上述某項異常情況能及時認真查體行胸片，ECG、HC6及心肌酶學等檢查是可以早期明確診斷的。如沒有相關輔助設備并考慮無禁忌時，給予強心利尿、擴血管減輕心臟負荷試驗性治療，也是一種有效診斷的方法。