外傷性脾破裂138例的基層診治體會

廣西南寧橫縣中醫醫院，廣西 南寧 530300

脾臟是人體最大的淋巴器官，實質由紅髓和白髓組成，質地脆軟，是腹部器官中容易受傷的臟器之一。脾破裂占腹腔臟器損傷的30%～70%，居腹部閉合性損傷的首位，其中20%～30%的脾破裂合并其他內臟傷，為常見的急腹癥之一。治療方法按患者自身病情分為手術治療和非手術治療。筆者對2003年1月至2010年12月就診于我院的138例外傷性脾破裂患者進行治療，收集臨床資料并進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者138例中，男性79例，女性59例。年齡12～78歲，平均年齡 (37±3.5)歲。外傷原因:交通事故86例，銳器致傷19例，撞擊傷10例，摔傷10例，擠壓傷7例，不明原因6例。最早傷后1h就診，最遲21d就診。閉合性損傷126例，開放性損傷12例。

1.2 診斷依據

(1)外傷史:尤其左側9～11肋骨折患者;(2)內出血表現及血壓變化;(3)腹部體征:腹部壓痛，持續性疼痛，左上腹部位最明顯，腹膜刺激征，叩診移動性濁音。(4)腹部穿刺左下腹抽到不凝固血液。(5)B超:脾臟外形增大，實質內超聲回聲雜亂，呈現不規則增強回聲或弱回聲，脾臟內有不規則無回聲區;脾外包膜連續性中斷或模糊不清，包膜下血腫;肝腎隱窩、脾周或腹腔內存在不等量積液。

1.3 脾損傷程度分級

中華外科學會脾外科學組提出脾損傷程度分級。Ⅰ級:被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見損傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm;Ⅱ級:裂傷總長度≥5.0cm，深度≥1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受損;Ⅲ級:傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級:脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

1.4 治療

手術治療:Ⅰ、Ⅱ級脾損傷，無其他合并傷害選擇脾修補術，保存全脾。Ⅲ級皮損傷、脾臟部分嚴重破碎采用脾部分切除術。Ⅳ級脾損傷或廣泛并發傷不能有效止血患者采取全脾切除術，術后患者病情穩定可外加自體脾組織大網膜移植術。

非手術治療:8例患者入院時無其他臟器合并損傷，采取臥床、輸液輸血、抗感染和營養支持治療。監測體征如心率、血壓、體溫，并安撫患者心情并隨時做好手術的準備。出院后3月內忌體力勞動。

2 結果

2.1 8 例非手術治療患者全部治愈，復診時患者基本狀況良好，各項指標正常腹部B超未見異常。治愈率100%。

2.2 手術患者130例單純脾切除術30例;脾修補術62例;脾部分切除術21例;脾切除+自體脾組織大網膜移植術25例。死亡9例，系失血過多休克8例，1例就診較晚，入院不久因合并其他重要臟器損傷死亡。治愈率99.2%。其中術后感染7例，積極抗炎治療加免疫調節治愈。

3 討論

脾臟位于人體左上腹部，其血運豐富質地脆軟，受外力打擊容易破裂，外傷性脾破裂可以引起出血甚至致死。外傷后應及時確診脾破裂并進行治療，早期診斷時患者外傷史及傷后血壓變化、心率脈搏、腹部叩診濁音考慮脾破裂。B超檢查準確性高，操作簡單快捷，無創，對及時診斷具有重要意義。腹部穿刺檢查抽出不凝血液為脾破裂重要指征，合并疼痛等癥狀，一旦確診，及時止血，補充有效血容量，防止休克是搶救的關鍵。

在治療脾臟破裂的過程中應遵循一個原則:“搶救生命第一，保留脾臟第二”。根據患者自身狀況，按搶救生命，止血防止發生休克，保存脾臟的順序治療。治療分為手術治療和非手術治療，當B超顯示脾臟包膜下血腫，左上腹腹部疼痛，血流狀況穩定血壓正常，無休克現象時，可以選擇非手術治療。本組患者中8例非手術治療，全部治愈，治愈率100%。患者自身狀況良好，保守治療對于輕微癥狀有很好的效果，痛苦小。但在保守治療過程中需密切關注病情變化，反復檢測血液指標，避免出現嚴重并發癥引起死亡。一旦出現以下狀況立即手術治療:(1)腹部癥狀加重，出現彌漫性腹膜炎體征，腹部穿刺抽出不凝血量增多。(2)血壓下降，心率加速，輸血或補液后仍不穩定。(3)輸血后紅細胞壓積不升甚至繼續下降。(4)B超發現脾被膜下血腫，脾實質內血腫破裂或腹腔內移動性液性暗區明顯擴大。

脾臟是重要的免疫器官，脾切除后會影響機體的免疫功能。因此為患者盡量保存健康脾臟，除脾全切除外，脾部分切除、脾修補術、自體脾組織移植術在臨床上應用取得很好效果。基層醫院醫療條件相對于大醫院較差，但在治療外傷性脾破裂過程中我們不斷完善科室設備，基本能完成不同患者的手術要求，施行自體脾組織大網膜移植術等修復組織手術。在本組患者中我們可以發現，交通傷致脾破裂是第一位的，患者合并其他不同臟器的出血受損，因此外傷性脾破裂需手術治療時，我們將Ⅰ、Ⅱ級脾損傷患者進行脾修補術，Ⅲ級脾損傷、脾臟部分嚴重破碎采用脾部分切除術。最為嚴重的Ⅳ級損傷則進行全切除術。術式的選擇有助于保存剩下健康脾臟組織，提高患者術后生活質量。

患者術后感染是較為嚴重的一個問題，出血多，免疫力降低，交通傷致傷口不潔導致患者感染而出現并發癥，手術或非手術治療都會出現感染，醫生因引起重視?；鶎俞t院在遇到這樣常見的損傷時，首先診斷準確，及時止血，否則后果嚴重，手術治療不能千篇一律，盡量保存患者肝臟組織。當合并多臟器損傷脾臟大出血不能及時止住時果斷切除全脾，保存手術不能完全代替全切除術?？傊?，治療時應及時準確，密切關注生命體征，搶救患者生命。

[1]包萬智.外傷性脾破裂診治進展[J].中國實用醫藥，2011，6(1):247－248.

[2]王志宏.外傷性脾破裂的超聲診斷[J].青島醫藥衛生，2010，42(1):42－43.