侯江紅教授論治小兒泄瀉經驗

河南中醫學院，河南 鄭州 450008

泄瀉是小兒時期常見的消化道疾患，臨床以大便次數增多，糞質稀薄或如水樣為特征。在小兒，尤其是嬰幼兒的發病率很高，一年四季均可發生，其中以夏、秋季節發病最多。本病常見于西醫學之急慢性腸炎、消化不良、秋季腹瀉，胃腸功能紊亂，乳糖不耐受性腹瀉等疾病。西醫藥對本病治療大多有效，但是對于部分耐藥性菌群所致的腹瀉，以及部分病毒感染性或非感染性腹瀉，則時感束手無策，往往轉而尋求中醫藥治療。

侯江紅教授是河南省中醫院兒科主任醫師，從事中醫兒科臨床、教學、科研工作30余載，治學嚴謹，勤求古訓，專業知識淵博，臨床經驗豐富，擅長治療各種兒科病癥，對本病的辨治有較深的造詣。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將導師治療小兒泄瀉的經驗介紹如下。

1 病因病機分析

傳統教材對泄瀉的分型，實證總因風寒、濕熱及傷食;虛證則分為脾虛及脾腎陽虛，此種分型方法側重于病因分類，而對于小兒泄瀉的本質，侯老師認為，無論何種原因導致的泄瀉，最終落腳于“脾運失健，濕濁內停”而導致疾病的發生，因此，“脾虛濕勝”才是病機關鍵。其中，濕邪是致病的主要病邪。

對于泄瀉的病位，侯老師認為，主要病位應在于脾。因濕邪為致病的主要因素，而脾主運化水濕，倘若脾強健運，內外因素均不可致病;然如若脾不健運，則濕濁內生，導致泄瀉。大便乃飲食所化，飲食入于胃，通過脾的運化、小腸的泌清別濁，其清者上歸于肺，通過肺氣宣發，散精于全身;其糟粕部分則下輸大腸，化為大便。其中，脾在大便的形成過程中起到關鍵的作用。若脾運失司，清濁升降失常，水反為濕，谷反為滯，合污而下，并走大腸，則形成泄瀉。在此濕為主邪，脾為生濕之源，故為發病之主臟。《景岳全書》有云:“泄瀉之本，無不由于脾胃。”小兒 (尤其是嬰幼兒)脾常不足，且飲食不知自制，故而更容易為外邪、飲食等因素影響而罹患泄瀉之疾。

2 辨證要點

小兒泄瀉之辨證，侯老師強調應首重望診，即察神態、癥狀、舌苔等整體情況，尤重于觀察大便，根據大便的性狀以辨別寒熱虛實。臨床醫生應盡可能親察患兒的大便，切不可因其臭穢而棄之不察。

一般認為，若大便色黃褐，氣臭穢，瀉下急迫或瀉而不爽，量多次頻，或夾有粘液膿血者，多屬濕熱瀉;若大便清稀多泡沫，甚如水樣，臭味不大，腸鳴腹痛者，多屬風寒瀉;若大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭或如敗卵，脘腹脹痛，瀉后痛減者，多屬傷食瀉;若大便稀溏，色淡不臭，水谷不化，或食入即瀉者，則屬脾虛瀉;若大便澄澈清冷，無臭，久瀉不止者，則屬脾腎陽虛瀉。

其中，大便臭味的大小可反映胃火的盛衰，對泄瀉病性的辨別尤為重要。若其臭味大者，性多屬“熱”;若其臭味小或無臭者，性多屬“寒”。但亦須結合其他病癥進行辨別。如瀉下急迫者，未必屬火，某些風寒泄瀉，因風寒與水濕相擊，迫津下泄，亦可出現瀉下如注之癥;大便夾有乳塊或食物殘渣者，未必屬傷食，脾虛或脾腎陽虛，胃寒無火，不能消谷亦可出現。

在臨證中，除了對大便進行辨證，還應對兼癥進行辨別，我們既應掌握大法，亦不能拘泥于成法，靈活辯證，方不致誤。

3 治療要則

基于本病“脾虛濕勝”的主要病機，侯老師在臨床實踐中，多從調理脾胃入手，從濕論治，恢復脾胃功能，使腸能主化物分清泌濁，吸收水液，排泄糟粕，療效甚佳，確立“勝濕理脾”的治療總則。 “勝濕”是指祛除濕邪，“理脾”是指各種恢復脾胃健運的治法。

4 方藥應用

侯老師經多年臨床實踐，逐漸摸索出治療小兒泄瀉的基礎經驗方——嬰瀉顆粒 (三九免煎顆粒沖劑)，組成:炒白術2g(相當于生藥10g)、茯苓2g(10g)、車前草1g(15g)、炒薏苡仁1g(10g)、山藥15g(10g)共5味藥。該方是以《太平惠民和劑局方》中的參苓白術散為主方化裁而來，方中炒白術健脾燥濕，合茯苓健脾益氣，共為君藥。配伍山藥助君藥以健脾益氣，兼能止瀉;并用炒薏苡仁助炒白術、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥。更用車前草利水濕，分清濁而止瀉，即“利小便以實大便”，是為佐藥。另外，車前草入肺經，能清肺化痰止咳，可治療泄瀉兼咳嗽者。縱觀全方，補中氣，滲濕濁，使脾氣健運，濕邪得去，則諸癥自除，兼止咳化痰之功。

臨床運用需隨癥靈活加減:如偏寒濕瀉者，加蒼術、藿香、桂枝;大便質稀色淡，泡沫多者，加防風;若里寒而腹痛、腹脹者，加干姜、木香;小便短少者，加澤瀉、滑石;飲食不節，苔白厚膩者，加焦神曲、炒萊菔子、蒼術;嘔吐者加生姜、砂仁;面黃肌瘦、神疲乏力、舌淡苔白、脾虛傷食者，加黨參、炒白扁豆、五味子、炙甘草;偏陽虛者，加制附子等。

5 病案舉例

患兒，男，8個月，因“腹瀉2周”于2011年4月來診。患兒2周前無明顯誘因而出現腹瀉，大便稀糊狀，每日3～4次。在當地醫院診治，給予思密達、媽咪愛等口服，效果欠佳，患兒腹瀉未見減輕，乃求治于侯老師。來診時癥見:患兒體胖，肌肉不實，大便每日解4～5次，稀糊狀，無臭，夾有奶瓣，納呆，口涎多，腹脹，舌淡紅苔白膩，指紋淡紅略滯。診為:泄瀉 (脾虛夾濕型)。擬方:嬰瀉顆粒加蒼術、葛根、木香、焦神曲、蟬蛻。上藥以開水溶解，溫分3服。藥進4劑，患兒精神好轉，泄瀉次數明顯減少，每日2次，質稠，納食增加。后再以上方去葛根、蒼術，加太子參調理1周后告愈。

6 討論

小兒臟腑嬌嫩，體質薄弱，一旦感受外邪，或飲食失節，喂養不當，饑飽失常，均能損傷脾胃，脾胃健運功能發生障礙，則水濕不能正常運行而至腹瀉。故治療腹瀉，健脾是行之有效的方法。而在具體運用上，首先應當分清寒熱虛實，原則上是寒者溫之，熱者清之，滯者宜消，虛者宜補。但小兒為“稚陰稚陽”之體，久患腹瀉，纏綿難愈，往往會造成脾腎陽虛或胃陰耗損等病變，臨床上必須注意。脾胃互相依存，脾主運化吸收水谷精微，胃主納谷消化，治脾應當照顧到胃，和脾必須兼顧養胃，胃氣強才能納食，能納食才能有水谷精微可供吸收，否則消耗得不到補充，實證也會轉變成虛證。除藥物治療外，還應特別注意飲食調護，適當減少飲食，定時定量，不要暴飲暴食，不宜強制進食，縮短進食時間和延長間隔時間，少食冷飲，多食新鮮、柔軟、易消化的食物，忌生冷、辛辣、肥甘厚膩之品，少食多餐，加強戶外活動，適時增減衣物。總之，小兒泄瀉的治療需靈活把握勝濕理脾之法，健運脾胃，增強小兒免疫功能。