小切口單側外固定架治療脛腓骨閉合42例

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

單側外固定架不僅在開放性脛腓骨折，尤其是軟組織損傷較重的開放性骨折的治療中療效肯定，而且在閉合性脛腓骨骨折中也有很高的應用價值。我院自1999年4月至2006年6月間采用小切口單側外固定架治療脛腓骨閉合骨折42例，療效滿意，先總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，其中男性29例，女性13例。年齡17～61歲，平均40歲。骨折部位:本組均為脛腓骨干部骨折。其中上段7例:中段19例:下段16例。骨折類型:本組均為閉合性，移位性骨折。其中橫形骨折12例:斜形，螺旋形骨折19例:粉碎性骨折11例。受傷時間:均為3周以內的新鮮骨折。

1.2 治療方法 均采用國產的多功能單側外固定架。于肢體腫脹減輕或者消退后嚴格無菌條件下施行手術。術中取仰臥位，腰麻或者硬膜外麻醉。以骨折處為中心取小腿前內側或者前外側縱弧形切口，長約3～5cm，以能暴露骨折端，復位即可，盡可能不剝離骨膜。骨折復位后即于骨折端上下與脛骨前內側面垂直分別經皮，鉆孔擰入螺紋釘兩枚。螺紋釘穿過對側皮質2～3個螺紋即可。安裝支架各部件，調節延長桿及方向器在x線下再次糾正殘余的成角，旋轉等移位并使骨折端適度加壓，盡可能是骨折達到解剖復位。鎖定外固定架各鎖鈕，閉合切口。針眼處敷酒精紗布。其中斜形，螺旋形骨折及有較大蝶形骨塊的粉碎骨折可用拉力螺釘固定斷端或者骨折處。術后全身應用廣譜抗生素。4～5日創傷反應過后即可活動膝關節及踝關節，切口愈合后扶拐下地。

2 結果

42例切口均一般愈合。早期X線顯示橫斷，斜形及螺旋形骨折均達解剖復位。粉碎骨折也完全滿足功能復位標準。骨折平均骨愈合時間為5個月，4～6個月骨愈合后拆除外固定架。除1例因方向器鈕松動致骨折成角20°，經調節外固定架整復后骨愈合，于10個月拆除外固定架，其余均在6個月內骨愈合拆除外固定架;1例因脛骨上端針道松動感染，于術后2月拆除外固定架，改用小夾板固定后骨愈合。本組無骨不連病例，42例均獲隨訪，時間為4月至4年，平均2年2個月.

3 討論

3.1 脛腓骨干骨折的治療方法應選用既不破壞髓內血液循環，又不剝離骨外膜的方法。同時，由于骨折愈合所需時間較長，所以宜選用固定既要牢靠，又要不影響膝關節和踝關節活動的方法。如果用牽引、石膏、夾板等傳統的方法治療，因不能進行有效的功能鍛煉，易導致膝，踝關節僵硬，肌肉萎縮，骨質疏松等骨折病的發生，而鋼板內固定雖然堅固，可是早期負重，一旦有發生感染，鋼板外露以及由于較大程度地損傷骨外膜和軟組織，異物刺激等原因有造成骨折延遲愈合或者不愈合的可能性。交鎖髓內針固定優于鋼板內固定，但仍存在破壞髓內血液循環，并發感染和肢體縮短的危險。而單側多功能外固定架卻克服了上述的缺點。

3.2 骨折愈合不僅要牢靠的固定，也要生物加壓，生物加壓可誘導骨細胞的生長。單側外固定可對骨折端有效地施加縱向壓應力。兩周時適度加壓，可消除骨折間隙，避免骨不連或者骨折延遲愈合，當初步骨痂形成后可放松伸縮固定螺絲而保持附架從而形成彈性固定，改變其原有的固定剛度，減少應力遮擋，以利骨痂生長，塑形和模造，按生理需要進行修復，促進骨的形成達到直接骨愈合及少量骨痂的優化愈合。這符合骨折中后期彈性固定的原則。同時，外固定架具有對骨折端的牽伸力和中和力的作用，并能隨時調整位置及成角。根據不同骨折類型對骨折端分別采用以下施力方式:粉碎者中立固定，骨缺損者牽伸固定。從而保證了肢體的長度不變。

3.3 骨折延遲愈合或者不愈合的另一重要原因是骨折斷端間長入軟組織。閉合復位不能解決這一問題，而小切口整復則不僅消除了這一因素，而且使骨折解剖復位。同時，由于極少剝離骨外膜，骨折端血運破壞少，大大減少了骨延遲愈合和不愈合的發生。而通過拉力螺釘妥當地固定斜形，螺旋骨折以及大蝶形股塊的粉碎骨折，不但使骨折解剖復位，而且使短端密切接觸，軸向壓應力直接，均勻地作用于骨折端。這樣既有利于骨折愈合，又顯著提高了外固定架的穩定性。

3.4 早期、無痛、有效的功能鍛煉是多功能單側外固定架治療脛腓骨干骨折的另一獨到之處。脛骨前內側面僅位于皮下沒有肌肉收縮等引起的針孔刺激作用。故手術創傷反應過后即可行膝，踝關節的功能鍛煉。同時，在外固定架牢靠的保護下逐步負重。這就有效地克服了關節僵直，肌肉萎縮，骨質疏松等的發生，最大程度地減少了肢體的傷殘，提高了患者的生活質量。

3.5 治療中必須注意的幾個重要問題 小切口單側外固定架治療脛腓骨閉合42例，①上外固定架以前，盡可能使骨折解剖復位，以避免在上外固定架之后殘余的移位超過外固定架所能矯正的范圍而影響骨折的整復。②針道感染仍是骨外固定架治療的突出問題。我們的經驗是，必須嚴格無菌條件下操作，避免潛在的深部感染。同時每天行針眼滴藥，3～5天針孔換藥。脛骨上下端松質骨處應用粗螺紋的松質骨螺紋針，并直接鉆入以避免針道松動，可有效地防止針道感染。既使感染，不要輕易取除，可采用清潔換藥，應用抗生素，減少活動等方法控制。拔針前三天應用抗生素較為安全。③應隨時檢查外固定架各鎖鈕有無松動，并酌情調節，使骨折端保持穩定的復位，并具有足夠的生物壓力。即使有輕度的成角等移位，也可通過調節外固定器來糾正，骨折仍可良好愈合。

[1]夏和桃，骨外固定器治療脛腓骨嚴重骨折，中華創傷雜志.

[2]鄭亞才，李文來等，單側多功能外固定架治療四肢骨折，骨與關節損傷雜志.

[3]于仲嘉，劉光漢等，單側多功能外固定支架的臨床應用，中華骨科雜志.

[4]李起鴻主編，骨外固定原理與臨床應用，成都，四川科學技術出版社.