清熱涼血法治療視網膜靜脈阻塞的臨床療效

龐朝善

視網膜靜脈阻塞是臨床常見的一種眼底血管疾病，多發于中老年人，常單眼發病，臨床表現為視力下降，查眼底見視網膜靜脈迂曲擴張，可伴有不同程度的視網膜出血及水腫，嚴重者致玻璃體積血，屬于中醫眼科“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇。患者能及時正確治療，視力多能恢復，若失治誤治，延誤病情日久，可繼發黃斑囊樣變性、新生血管性青光眼而失明。本人采用清熱涼血法治療視網膜靜脈阻塞48例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月—2010年3月在我院住院治療的視網膜阻塞患者48例為研究對象，均為單眼發病，男36例，女12例;年齡26～76歲，平均54歲。其中中央靜脈阻塞29眼，分支靜脈阻塞19眼。就診時間:發病10 d內18例，20～30 d 26例，40 d 4例;伴高血壓者18例，糖尿病者10例。眼底熒光血管造影缺血型30例，非缺血型18例。

1.2 治療方法 中藥方劑組成為:生地30 g，丹皮10 g，赤芍12 g，夏枯草30 g，白茅根60 g，黃芩炭10 g，藕節12 g，水煎服，1劑/d。配合口服復方血栓通膠囊、維生素C片、三七片，若伴有高血壓者、糖尿病者對癥給予藥物治療。

1.3 診斷標準 參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》暴盲的診斷標準［1］。

(1)視力突然下降，嚴重時僅能看見手動。 (2)重型(缺血型)者可見視盤充血水腫，邊緣模糊，視網膜靜脈高度擴張迂曲，斷續、起伏于出血斑和水腫之視網膜中，靜脈較細，視網膜上有大量火焰狀、點狀出血，挾有棉團狀滲出斑，出血可進入內界膜下形成視網膜前出血，或進入玻璃體形成玻璃體出血;輕型 (非缺血型)者視力減退程度較輕，出血少，呈點、片狀，沒有或偶見棉團狀滲出，分支阻塞發生在靜脈交叉處，有與阻塞部位相應的視野改變，累及黃斑。(3)熒光眼底血管造影有助診斷和判斷預后。早期可見視網膜靜脈熒光素回流緩慢，充盈時間延長，出血區遮蔽熒光，阻塞區毛細血管擴張，有微動脈瘤，造影后期可見毛細血管的熒光素滲漏、靜脈管壁染色，或可見新生血管及其熒光滲漏。(4)易繼發新生血管性青光眼。

1.4 療效判斷標準 按國家中醫藥管理局1994年實施的《中華人民共和國中醫藥行業標準》［2］，中醫病證療效標準制定如下:(1)治愈:視網膜出血基本吸收，熒光素眼底血管造影示靜脈管壁無滲漏;視力增進;無并發癥。(2)好轉:視網膜出血部分吸收，熒光素眼底血管造影示滲漏減少;視力略有好轉。(3)無效:視網膜出血未吸收，出現黃斑囊樣變性及出血性青光眼等嚴重并發癥。

2 結果

本組治療48例，治愈34例，好轉15例，總有效率為81.3%(其中治愈率為70.8%)。

3 討論

視網膜靜脈阻塞臨床特點是視網膜靜脈迂曲擴張，沿受累靜脈有視網膜水腫、出血、滲出等變化，其病因比較復雜，多與全身動脈硬化、高血壓、血液高黏度和血流動力學有密切關系［3］。高血壓動脈硬化時管壁增厚，靜脈被壓，管腔變窄，靜脈管壁內皮細胞增生，血流變慢，血小板、紅細胞和纖維蛋白沉積而阻塞;血液黏度增高及血小板高凝狀態和血流動力學的改變也易致靜脈阻塞。此病老年人多發，而年輕人患病多認為與血管炎癥有關，但入院時常查不出導致血管炎癥的原因，很難用某個治法指導用藥。由于本病發病較急，病程較長，盡早發現，早期診斷，早期治療，對改善和保護視功能至關重要。西醫對視網膜靜脈阻塞的藥物治療包括使用抗凝劑、溶栓藥物、糖皮質激素等，這些藥物的臨床療效與人們的期待值還有很大的距離，視神經放射狀切開術、視網膜動靜脈鞘切開術等手術療法對視網膜靜脈阻塞的治療效果、治療前景仍需要進一步評價，視網膜激光光凝可以減輕視網膜水腫及避免視網膜新生血管的產生，是防止視網膜靜脈阻塞并發癥的重要手段。此外，玻璃體腔注射血管內皮生長因子，以及長效糖皮質激素的應用，也是目前治療視網膜靜脈阻塞的新手段［4］。

視網膜靜脈阻塞屬于中醫“視瞻昏渺”、 “暴盲”范疇，是眼科常見的血證之一。對于內傷血證，若非由“火”而發，或即由“氣”而生，但在視網膜靜脈阻塞時，由“火”而發者占多數。血證的治療首要是止血，而在治療視網膜靜脈阻塞時，既需要止血，還需要促進離經之血消散，故在治療過程中存在矛盾，要求選用的藥物止血與行血相兼備。所以方中選用生地，最能清血分之熱，涼血止血，古方中的清熱涼血之劑，幾乎皆用生地，恐其涼血止血勢單，還加入黃芩炭、白茅根、藕節以增助其力。赤芍與丹皮相須為用，丹皮偏于清熱涼血，既能清血分實熱，又能治陰虛發熱，而赤芍只能用于血分實熱，而有活血散瘀之長。夏枯草清肝明目，散結清熱，以視網膜靜脈阻塞時見血管壅滯，循環不暢，當消之導之，前已有活血化瘀之品，今又加入肝經而能清熱散結之夏枯草，務必使血絡暢通而瘀血消散。本方配伍特點是清熱涼血與止血散瘀并用，“使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊”。臨床治療結果表明，涼血散瘀湯治療視網膜靜脈阻塞的總有效率為81.3%(其中治愈率為70.8%)，這種清熱涼血，止血不留瘀的中醫治療方法簡單，無副作用，患者易于接受和臨床推廣。

1 李傳課.中西醫結合眼科學 ［M］.北京:中國中醫藥出版社，2001:281.

2 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效評定標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:111.

3 張惠蓉.眼微循環及其相關疾病［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1993:113－119.

4 嚴密，廖菊生.視網膜靜脈阻塞認識和治療方法的爭議 ［J］.中華眼底病雜志，2007，23(3):155－158.