提高病案首頁數據采集質量

◆周 軍 劉勁紅 陳 黎

周 軍 劉勁紅 陳 黎

湖北醫藥學院附屬人民醫院 湖北 十堰 442000

病案首頁是病人住院診斷與治療等的原始資料，也是綜合評價醫院工作數量、質量的重要依據［1］。它是病歷信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分類和醫療統計工作的原始資料，是醫療、教學、科研、管理最重要的信息基礎。因此，病案首頁信息采集內容必須與住院病歷內容、病程記錄、醫囑一致。病案首頁包含的診斷質量指標包括入出院診斷符合率、3 日確診率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率; 治療質量指標包括治愈率、好轉率、病死率、搶救成功率、無菌手術切口愈合甲級率、無菌手術感染率、醫院感染率。這些指標是評價醫療質量的重要依據，是醫院分級管理及各項檢查、評比的重要項目。確保原始數據采集的完整性、真實性、及時性是提高信息質量的關鍵，也是提高病案首頁質量的保障。

為此，醫院十分重視醫療質量指標數據管理工作，依托病案質量控制網絡，建立了以數據源管理為核心的醫療質量指標基礎數據質量保證體系，有效地提高了數據采集質量，確保了醫療質量指標的真實、可靠，為醫療質量管理規范化、精細化奠定了基礎。

1 影響醫療質量指標數據采集質量的因素

1.1 人員因素

一是醫師在收集、整理加工原始病歷信息時責任心不強，導致不能按要求正確填寫，出現信息數據填寫不全、錯填、漏填等現象。如手術切口愈合等級填錯，搶救次數填錯或漏填。

二是人為填寫失真。由于某些質量指標的考核與科室效益掛鉤，造成部分指標原始數據填寫失真。如為了提高3 日確診率，把1 周以上才確診的疾病填為3 日內確診。

三是對醫療缺陷指標故意隱瞞不報。由于醫療糾紛日趨增多，醫師迫于壓力，常瞞報或不報。如醫院感染率，無菌切口感染率等。

四是病案人員質量意識淡漠，沒有逐份認真審核病案首頁信息，直接進行信息錄入，導致不能及時發現和糾正醫師填報錯誤。

1.2 管理因素

一是沒有建立數據采集質量監控體系。出現醫師填報什么，病案人員錄入什么，統計人員就統計什么的狀態，缺乏對數據的復核、確認等質量監控手段。

二是數據采集質量管理制度缺失，采集質量標準執行不力。一方面，醫院沒有建立健全醫療信息數據質量管理制度，各級人員職責不明確，造成監管主體不明、監管對象責任缺失。另一方面，醫生對診療標準化、規范化知識掌握不夠。如，將醫院感染誤認為手術并發癥，醫療轉歸判斷不符合《疾病治愈好轉標準》，把正常分娩、絕育等特殊病人醫療轉歸填報為“治愈”或“好轉”等。加之醫師認為醫療信息數據與己無關，對病案首頁填寫要求不清楚，導致填報信息不準確。此外，新業務、新技術應用中出現的新情況，醫院沒有及時規范或更新數據填報標準，如: 醫師認為成分輸血不需要填寫血型等。

三是管理層和醫務人員普遍對醫療質量信息開發利用重視不夠。醫院信息利用大多停留在僅供領導層參考階段，且信息內容單一，利用率不高，領導重視也不夠。醫療管理部門缺乏對信息數據的深度挖掘和綜合分析能力，不善于應用醫療質量指標數據開展量化或精細化管理。臨床醫務人員作為信息采集者對信息利用的積極性不高，很少主動利用醫療信息開展臨床、科研、教學活動，體會不到信息的價值。

2 現行病案首頁醫療質量指標缺陷

一是我國目前病案首頁使用的醫療質量指標體系與國際醫療質量指標體系相比，缺乏系統性，且標準不統一［2］，不利于國際交流和醫院間評價。

二是部分指標(如入出院診斷符合率、治愈好轉率) 主觀性強，不能客觀反映醫療質量優劣。

三是部分指標(如醫院感染率、住院死亡率) 針對性不強，不利于及時發現具體部門、具體工作項目出現的問題。

四是缺乏國際上已廣泛應用的直接反映醫院醫療質量的指標(如不良事件發生率，非計劃重返手術室率) 。

3 提高數據采集質量的方法

3.1 加強培訓，提高醫務人員數據采集質量意識

人員素質是基礎數據的保證［3］。數據不準確或錄入錯誤，將直接影響醫療質量指標的準確性和可信度。因此，提高各級醫務人員的綜合素質是保證質量的關鍵。

3.1.1 抓好醫務人員崗前培訓工作 重點開展信息質量意識、標準意識以及責任意識教育，樹立嚴謹的工作作風和實事求是的工作態度; 認真組織學習衛生信息管理的相關法規、制度以及《病案首頁填寫說明》和《病案書寫基本規范》，提高對病案首頁重要性的認識，使其真正認識到病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，無論統計填報、醫療管理、病例檢索都離不開病案首頁提供的信息，必須認真填寫［4］，確保醫療質量指標的準確性。

3.1.2 開展信息數據采集繼續教育和培訓工作 在實際工作中，由于醫師對信息系統的熟悉程度和采集標準認識不同，以及對疾病診療結果判斷差異、工作緊張、采集工作量大等因素，容易出現原始數據采集不完整和不準確等情況。鑒于此，需針對不同病區實際填報存在的主要問題進行典型病例填報培訓，以提高醫師實際采集、填報信息的能力。

3. 1. 3 加強病案統計人員的質量培訓工作 病案編目和數據統計是病案信息錄入和數據核查的最后環節，是醫院信息質量的關鍵，對病案管理和統計人員的工作責任心和專業技術能力應有較高要求［5］。因此，應對病案、統計人員進行基礎數據質量控制教育和新業務、新技術培訓。病案人員要熟練掌握病案首頁填寫說明和醫療信息填報標準及質量控制辦法，把糾錯關口前移到各臨床科室，及時指導醫務人員按照醫療數據采集質量標準填報，做好信息上報工作。統計人員要學習《衛生統計工作制度》和現代統計方法，及時更新知識，應用計算機技術，借助統計開發工具快速準確核查與分析統計數據，加強對統計數據采集質量的及時監督，保證上報數據之前能及時發現、糾正錯誤數據，保證數據的完整、準確、及時。

3.2 加強數據源管理，提高數據質量

原始數據是信息的源頭和根本，病案首頁醫療質量指標數據來源于病人住院病歷。因此，加強醫療質量指標數據源的管理，必須重視對病歷原始數據的規范化填報和標準化采集工作。

3. 2. 1 建立健全信息數據質量管理制度 圍繞醫療質量指標數據采集、處理、分析和利用，醫院先后出臺了《病案原始資料收集制度》、《醫療數據質量控制制度》、《病案統計數據管理規范》等相關規章，進一步完善了管理制度、工作流程，實行了標準化管理，明確了各級人員職責，加大了管理力度，嚴把數據源頭質量關。

3.2.2 加強醫療活動的規范化管理，確保原始信息數據來源真實、完整 在醫療過程中，住院醫師是原始數據的采集者和填報者，原始數據是醫療質量指標形成的依據，對原始數據采集要全面、詳盡、真實。因此，醫院要求住院醫師在診療時要詳細采集病史，有針對性的進行體格檢查及輔助檢查，詳細記錄主訴、現病史、既往史以及診療過程，認真執行《疾病診療常規》，規范書寫病歷，避免漏填、誤填、錯填和數據不全等情況發生，確保原始數據的完整性、真實性。

3.3 依托病案全程動態質量監控網絡［6］，建立醫療質量指標基礎數據質量保證體系

病案首頁信息采集質量控制是以病案首頁為載體，兼顧臨床及其他各職能部門信息采集的質量管理［7］。醫院在2007 年建立病案全程動態質量監控網絡時，就將醫療質量指標原始數據采集責任分配給三級質控網絡，并層層落實到人，形成醫療質量指標基礎數據質量保證體系。即: 科室以住院醫師為責任人，在書寫病歷和開展醫療活動時認真收集、整理、采集、填報病案首頁信息; 上級醫師負責及時審核把關; 病歷出科前由科主任(或病案委員) 全面復核，確保原始信息填報無誤。病案統計科在信息錄入前，再次復審錯填、漏填以及與首頁不一致等問題，及時與住院醫師聯系修正，確保病案信息資料客觀、真實、準確、完整并及時錄入。病案管理委員會每月進行病案終末質量檢查時，病案管理人員對20% 的出院病歷進行檢查。統計人員分析當月醫療質量統計數據，對出現的問題及時匯總，反饋到病案管理委員會，在每月召開的醫療質量管理分析會上進行通報，并對責任科室進行經濟處罰。為嚴肅統計紀律，杜絕人為因素對數據的影響，對檢查中發現的人為篡改和拔高數據等現象，除全院通報外，給予責任科室和責任人紀律處分。

3.4 提高信息服務水平，調動醫務人員參與信息管理的積極性

醫療質量指標的準確及時，不僅是衡量統計工作質量的重要標志，而且是管理者正確把握形勢，客觀剖析問題進行科學決策的依據［8］。信息的價值在于利用，伴隨著醫療活動所產生的大量數據，經過加工、整理、歸納，成為服務醫療、科研、教學必不可少的資料。病案統計科面向管理層每月發布醫療工作統計分析，公示各科醫療統計數據及單病種醫療信息。通過不斷擴大服務范圍和改革服務方式，醫療統計信息服務已成為醫務人員開展臨床、科研、教學的有力幫手，進一步調動了醫務人員參與醫療信息管理的積極性，豐富和發展了信息內涵。

4 結語

衛生部已初步建立了中國醫療質量指標體系(CHQIS) ，并可通過計算機系統自動采集數據和自動分析［9］。目前，國內有許多單位和個人在利用該體系進行醫療質量管理和研究，特別是焦雅輝［10］等報道的CHQIS 指標原始數據自動采集技術研究，實現了利用病案首頁信息進行CHQIS 指標采集的探索。因此，加快在病案首頁信息采集中使用中國醫療質量指標體系(CHQIS) ，改進和完善病案首頁中醫療質量指標內容是現實工作需要。

［1]郭慧珍，崔運昌，魏 平. 我院目前病案首頁數據質量對統計工作的影響［J］.中國衛生統計，2010，27(3) :330.

［2]楊 皓，柳 俊.國內外醫療質量指標體系的對比分析［J］.醫學與社會，2010，23(4) :64 －66.

［3]董 宏. 基礎數據采集對醫療保險的影響［J］. 中國病案，2010，11(9) :47 －48.

［4]劉 陽，劉晉才.重視醫療質量指標數據的質量管理［J］. 中國病案，2011，12(1) :18 －19.

［5]閆軍玲，陳 輝，杜小加，等. 抓數據質量 促醫院管理［J］.解放軍醫院管理雜志，2009，16(8) :706 －709.

［6]周 軍，劉勁紅，陳 黎. 加強環節質量監控 促進病案質量持續改進［J］.中國衛生質量管理，2010，17(1) :32 －33.

［7]朱 敏，代 偉，閆雅鳳. 醫院信息管理數據采集質量控制對策［J］. 中國病案，2010，11(6) :43 －44.

［8]高 筠，董 軍，胡 湖，等. 醫療指標數據的質量管理［J］.解放軍醫院管理雜志，2001，8(3) :184 －185.

［9]衛生部醫院管理研究所. 中國醫院醫療質量指標體系建立及應用研究結題報告［R］.2008.34 －35.

［10]焦雅輝，趙明鋼，陳 虎，等.CHQIS 指標原始數據自動采集技術研究［J］.中國衛生質量管理，2010，17(1) :8 －10.